黃 鶯，周小娟，程 希，李培芳，肖 明，劉 圣，沈愛(ài)宗

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的工作具有高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高壓力性質(zhì)，采用科學(xué)的管理手段保證安全生產(chǎn)及提高質(zhì)量尤為重要。品管圈（QCC）是一種標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)、程序化的質(zhì)量管理策略，可分為計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）等階段[1]。對(duì)于 QCC 活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，利用團(tuán)隊(duì)力量進(jìn)行有效解決，可提高工作效率和改善工作環(huán)境[2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)信息化、智能化技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)也實(shí)質(zhì)性步入信息智能時(shí)代。我院積極推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)，針對(duì)PIVAS工作的痛點(diǎn)和需求建立PIVAS全流程管理平臺(tái)，借助QCC活動(dòng)的開(kāi)展推動(dòng)PIVAS閉環(huán)管理，提高了成品輸液調(diào)配的精準(zhǔn)度，顯著減少了差錯(cuò)，杜絕了安全隱患，確保了PIVAS工作質(zhì)量的準(zhǔn)確性、高效性和穩(wěn)定性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料來(lái)源

靜脈用藥的調(diào)配與核對(duì)是PIVAS質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]?，F(xiàn)根據(jù)2018年10月至2019年1月我院PIVAS工作流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 方法與結(jié)果

2.1 成立QCC

有10名藥師和2名護(hù)士自愿參與本次活動(dòng)，成立“齊心圈”，進(jìn)行品管圈手法及PDCA培訓(xùn)。

2.2 主題選定

“齊心圈”采用頭腦風(fēng)暴法針對(duì)PIVAS可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行研究，并以此為依據(jù)提出了4個(gè)相關(guān)主題，團(tuán)隊(duì)對(duì)這4個(gè)主題進(jìn)行評(píng)價(jià)并投票。最終確定主題為“減少成品輸液集中調(diào)配差錯(cuò)事件”，對(duì)每月差錯(cuò)事件的類型和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析[4]。

2.3 現(xiàn)狀評(píng)估

根據(jù)PIVAS差錯(cuò)登記本記錄，2018年10月PIVAS共發(fā)生差錯(cuò)20件(管理前)。詳見(jiàn)表1。

2.4 目標(biāo)設(shè)定

“齊心圈”成員分別按5分制為圈能力打分，逐個(gè)對(duì)目標(biāo)值分析打分，最高5分，最低1分，經(jīng)測(cè)算平均為3.8分。故圈能力本次定位（圈能力平均分/最高分×100%）為76%。按品管圈方法給出的公式設(shè)定目標(biāo)值[5]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=20-（20×0.76×0.8）=7.8例/月，故將改善目標(biāo)值設(shè)定為8例/月。

2.5 問(wèn)題解析

組織圈員以頭腦風(fēng)暴的方式開(kāi)闊思路，集思廣益，利用邏輯結(jié)構(gòu)圖（圖1）從人員、方法、機(jī)器、環(huán)境[6]等相關(guān)角度對(duì)掃描調(diào)配和貼簽擺藥環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步探討，找出差錯(cuò)原因，并制訂相應(yīng)對(duì)策。

圖1 PIVAS調(diào)配差錯(cuò)邏輯結(jié)構(gòu)圖

2.6 對(duì)策擬訂與實(shí)施

2.6.1 智能審方促進(jìn)合理用藥

通過(guò)前置審方、事前干預(yù)，結(jié)合審方軟件輔助，進(jìn)一步豐富合理用藥知識(shí)體系，開(kāi)啟智能審方新模式，降低人工審方差錯(cuò)率、提高審方效率。如增加強(qiáng)制皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱皮試）藥品攔截，青霉素類藥規(guī)定必須做皮試，且只有結(jié)果為陰性（-）的醫(yī)囑方可通過(guò)，空白（）或陽(yáng)性（+）醫(yī)囑一律攔截，杜絕安全隱患。

2.6.2 改進(jìn)PIVAS信息軟件功能

優(yōu)化集中貼簽流程：支持多功能標(biāo)簽打印，可按批次、科室、藥品種類、溶劑等條件組合，選擇不同打印模式打印標(biāo)簽。

優(yōu)化擺藥流程：將藥品信息與藥品智能存取設(shè)備串聯(lián)，實(shí)現(xiàn)集中自動(dòng)擺藥，顯著降低擺藥差錯(cuò)。

全電子化流程[7]：借助于嵌入式掃描設(shè)備、掌上電腦（PDA）等多種方式，實(shí)現(xiàn)配藥前實(shí)時(shí)掃描條形碼，通過(guò)文字、色彩、語(yǔ)音輔助提示實(shí)時(shí)檢測(cè)患者醫(yī)囑狀態(tài)，停配、打包、混批、改批、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、出院等信息實(shí)時(shí)呈現(xiàn)。掃描通過(guò)，則一步完成計(jì)費(fèi)、扣庫(kù)存及附加收費(fèi)。

2.6.3 完善標(biāo)簽提示，保障調(diào)配精準(zhǔn)度

根據(jù)最新藥品說(shuō)明書(shū)將用藥知識(shí)嵌入輸液標(biāo)簽，系統(tǒng)自動(dòng)生成的標(biāo)簽上可呈現(xiàn)藥品信息提示，包括藥品類別、用藥頻次、滴注速率、皮試結(jié)果、保存條件、高警示藥品標(biāo)識(shí)等。將非整支藥品/非整袋輸液用星號(hào)標(biāo)注并用實(shí)線下劃線做標(biāo)記，起警示作用；抗腫瘤化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)藥和抗菌藥分別用實(shí)心、虛線下劃線進(jìn)行明顯標(biāo)注。各環(huán)節(jié)均詳細(xì)記錄相關(guān)責(zé)任人和操作時(shí)間。為多頁(yè)標(biāo)簽注明總頁(yè)數(shù)，及當(dāng)前為第幾頁(yè)(因有些全靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)制劑藥品標(biāo)簽內(nèi)容較多，可能需2～3頁(yè))。

2.6.4 全流程閉環(huán)管理

開(kāi)發(fā)了PIVAS全流程閉環(huán)管理平臺(tái)，通過(guò)二維碼技術(shù)[8]實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、審方、貼簽、擺藥、調(diào)配、成品復(fù)核、分揀、運(yùn)輸?shù)讲^(qū)、患者用藥全流程封閉管理，且歷史可追溯。

2.6.5 加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核

加強(qiáng)新員工崗前培訓(xùn)（理論+操作），做到熟練掌握操作規(guī)范、明確崗位職責(zé)等，考核合格后方可入崗。定期組織員工進(jìn)行PIVAS的崗位職責(zé)、專業(yè)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，提高工作人員的職業(yè)敏感性。

2.6.6 實(shí)行動(dòng)態(tài)循環(huán)管理

將改善方案依照PDCA循環(huán)嚴(yán)格執(zhí)行，統(tǒng)計(jì)并分析實(shí)施效果。對(duì)工作中各個(gè)環(huán)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題均須及時(shí)、詳細(xì)記錄，每月組織全體圈員就問(wèn)題進(jìn)行分析、匯總、討論，提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案，運(yùn)用各種改善手段，集中、有序、有效地解決問(wèn)題。

2.7 效果確認(rèn)

2.7.1 有形效果

對(duì)策實(shí)施后，PIVAS內(nèi)部差錯(cuò)事件顯著減少，2018年11月差錯(cuò)事件降至9例，改善幅度為55.00%；2018年12月和2019年1月差錯(cuò)事件均降至3例，改善幅度均為85.00%。

2.7.2 社會(huì)效益

為保障臨床安全合理用藥，根據(jù)最新藥品說(shuō)明書(shū)將用藥信息嵌入輸液標(biāo)簽，將藥品知識(shí)普及給臨床病區(qū)及患者，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程規(guī)范化藥學(xué)知識(shí)宣傳，受到病區(qū)護(hù)士和患者的一致好評(píng)。

2.7.3 隱形效果

優(yōu)化了PIVAS各環(huán)節(jié)工作流程，減輕工作人員壓力，配合得當(dāng)。此外，在工作學(xué)習(xí)過(guò)程中，各圈員的個(gè)人價(jià)值得到了充分發(fā)揮和認(rèn)可，整個(gè)團(tuán)隊(duì)的處理問(wèn)題能力、合作能力均得到了提高。

2.8 流程規(guī)范化

經(jīng)確認(rèn)，證明對(duì)策有效后繼續(xù)執(zhí)行改善后的流程，以改善的操作方法為基礎(chǔ)形成管理?xiàng)l例，建立起標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范操作流程。通過(guò)定期、持續(xù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使PIVAS所有員工在日常操作中都能熟練掌握、嚴(yán)格遵守，確保對(duì)策長(zhǎng)期有效實(shí)施。特殊用藥調(diào)配方法見(jiàn)表2。靜脈用藥調(diào)配中需注意：1）不允許交叉調(diào)配，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)當(dāng)即懲罰。2）調(diào)配非整支藥品一定要經(jīng)雙人核對(duì)并簽字/蓋章，剩余藥液須留在瓶中，以便倉(cāng)外核藥人員檢查；非整支的化療藥安瓿剩余藥液需用注射器抽出，統(tǒng)一處理，防止化療藥滲漏；水溶性維生素常用0.5瓶，不是1瓶，配置時(shí)須注意核查用量。氯化鉀注射液（整支10 mL）用量為7.5 mL或15 mL，剩余藥液必須留在瓶中，給倉(cāng)外核藥人員檢查。3）氯化鉀、濃氯化鈉、高滲糖等藥品名稱前有“警”字標(biāo)識(shí)的都屬高警示藥品，無(wú)論整支和非整支都要讓鄰座藥學(xué)人員核對(duì)并簽字/蓋章。4）非整袋（用量為50 mL）的氯化鈉注射液必須抽取棄液。5）需要振蕩的化療藥如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、多西他賽、多柔比星、阿糖胞苷0.5 g需進(jìn)行振蕩。注射用頭孢呋辛鈉1.5 g溶解一般需要13 mL以上鹽水，振蕩澄清才能加入瓶中。注射用伏立康唑（麗珠制藥）一般需要振蕩0.5 h才能加入瓶中，注射用兩性霉素B振蕩均勻，不能有黃色絮狀物；注射用環(huán)磷酰胺一支10 mL溶解，振蕩至無(wú)結(jié)晶狀顆粒；多西他賽注射液需要靜置3～5min至無(wú)絮狀物。6）配置前一定要收費(fèi)掃描，PDA顯示“成功”方可配置，如顯示“停止”仍配藥即算差錯(cuò)。

表2 特殊用藥調(diào)配方法

2.9 反饋及改進(jìn)措施

活動(dòng)結(jié)束后，需以圈活動(dòng)各環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，回顧討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，確定今后努力的方向，作為日后活動(dòng)改善的參考。

3 討論

靜脈用藥直接進(jìn)入人體，起效快，作用明確，但用藥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大，在醫(yī)療安全不良事件中發(fā)生率較其他給藥途徑高，提高靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量，確保輸液安全，減少差錯(cuò)事件是PIVAS全體員工的首要任務(wù)和責(zé)任[9]。通過(guò)開(kāi)展PIVAS QCC活動(dòng)，定期對(duì)PIVAS各環(huán)節(jié)差錯(cuò)事件進(jìn)行分析與總結(jié)，明確人員分工，統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)類型，分析差錯(cuò)原因，制訂合理對(duì)策，優(yōu)化PIVAS管理流程，引入合理用藥動(dòng)態(tài)輔助審方環(huán)節(jié)，結(jié)合信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)PIVAS各環(huán)節(jié)模塊串聯(lián)與控制的信息化，建立PIVAS全流程閉環(huán)管理平臺(tái)，可確保PIVAS工作的準(zhǔn)確性、高效性及質(zhì)量的穩(wěn)定性[10]。

綜上所述，通過(guò)開(kāi)展“齊心圈”活動(dòng)不斷優(yōu)化工作流程，有利于提高醫(yī)院的安全用藥水平，提升患者對(duì)醫(yī)院的滿意度和信任度，符合PIVAS“始終以患者安全用藥為服務(wù)宗旨”的理念，有助于推動(dòng)PIVAS的健康發(fā)展。