李文慶，楊新懷，黃潔蕾，高松哲，鐘雪梅，全嬋娟

0引言

開放性眼外傷是臨床常見的致盲性眼病之一，尤其是伴有視網(wǎng)膜脫離的重度眼外傷。大部分重度開放性眼外傷患者需Ⅱ期行玻璃體切除術(shù)，但玻璃體手術(shù)的時機一直存在爭議。通常的觀點認為，眼外傷傷后7～14d行玻璃體手術(shù)較合適，并且10～14d是手術(shù)的最佳時機，在該時間手術(shù)能避免因過早手術(shù)帶來的相關并發(fā)癥[1-3]。

表1 兩組行玻璃體手術(shù)前眼部損傷情況比較

組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女,例)角膜裂傷(眼)晶狀體破裂(眼)脈絡膜損傷(眼)視網(wǎng)膜脫離≥3個象限(眼)早期組2435.2±9.321/31417144常規(guī)組1736.7±11.515/2101051 t/χ2-0.501-0.0010.6383.347-P0.6201.0001.0000.5120.1120.382

注：早期組：于傷后6d內(nèi)行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù);常規(guī)組：于傷后7～14d行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。-：采用Fisher確切概率法。

但近年來也有觀點認為將手術(shù)時機提前，更能促進視網(wǎng)膜復位，提高視力預后，并可能減少增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(TPVR)的發(fā)生[4-5]。開放性眼外傷尤其是伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷何時進行玻璃體手術(shù)，目前仍無定論；我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)的患者，可以獲得更好的預后。因此，我們回顧分析了41例合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者不同手術(shù)時機行微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2013-12/2018-06就診于我院眼科并行玻璃體切除術(shù)的合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者41例41眼，其中男36例36眼，女5例5眼，年齡15～57(平均35.8±10.1)歲，隨訪時間3.3～16.3(平均8.0±3.4)mo。致傷原因：異物傷38眼(93%)，爆炸傷1眼，摔傷2眼。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核且與所有入組患者均簽訂知情同意書。

1.1.1納入標準(1)出院診斷屬于開放性眼外傷的病例；(2)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并視網(wǎng)膜脫離；(3)所有傷眼無眼部手術(shù)史；(4)術(shù)后隨訪時間≥3mo。

1.1.2排除標準(1)合并眼內(nèi)炎等需行急診手術(shù)治療的患者；(2)Ⅰ期行眼球摘除術(shù)的患者；(3)重要信息丟失的患者；(4)患有糖尿病、高血壓等可導致眼部疾病的全身疾病患者。

1.2方法

1.2.1分組將所有患者分為兩組：(1)早期組于傷后6d內(nèi)(≤6d)行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。(2)常規(guī)組于傷后7～14d行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。

1.2.2治療方法所有患者入院后于24h內(nèi)行Ⅰ期清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中取出前房異物，去除污染嚴重、壞死、失活的組織，還納其余重要組織如虹膜、視網(wǎng)膜等，縫合傷口，以建立前房，恢復眼壓。Ⅱ期玻璃體手術(shù)后采用23G或25G通道，手術(shù)由同一主任醫(yī)師主刀。手術(shù)方式：球后神經(jīng)阻滯麻醉后,按一般常規(guī)方法先插入顳下灌注套管,確保套管已在玻璃體腔內(nèi),插入灌注頭和打開灌注系統(tǒng)；然后在2∶00位和10∶00位插入鞏膜套管，行次全玻璃體切除玻璃體積血及增殖后氣液交換復位視網(wǎng)膜，激光封閉視網(wǎng)膜裂孔及傷道。術(shù)中根據(jù)合并癥采取不同聯(lián)合手術(shù)方式如虹膜根部離斷修復、白內(nèi)障摘除、眼內(nèi)異物取出、視網(wǎng)膜切開、視網(wǎng)膜下放液等；選擇不同的眼內(nèi)填充物，如硅油、惰性氣體(C3F8)、過濾空氣。

1.2.3觀察項目術(shù)前、術(shù)后觀察項目包括：視力、眼壓、開放性傷口、玻璃體及視網(wǎng)膜情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)中觀察項目：術(shù)中視網(wǎng)膜脫離范圍，手術(shù)時出血情況，術(shù)中TPVR發(fā)生情況等。

1.2.4評價標準(1)視網(wǎng)膜復位率：觀察至術(shù)后末次隨訪，參考Haug等[6]的療效標準，定義視網(wǎng)膜平伏，且未發(fā)生眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥為視網(wǎng)膜復位成功；反之為視網(wǎng)膜復位失敗。(2)視力預后：根據(jù)開放性眼外傷的視力分級[7]，將視力分為五級：Ⅰ級：0.5以上，Ⅱ級：0.2～0.4，Ⅲ級：0.025～0.19，Ⅳ級：光感～0.02，Ⅴ級：無光感。比較術(shù)后末次隨訪最佳矯正視力(BCVA)與術(shù)前BCVA，依據(jù)不同視力對生活造成的影響，定義視力預后：術(shù)后BCVA比術(shù)前BCVA提高≥2等級為視力明顯提高；術(shù)后BCVA比術(shù)前BCVA提高1等級為視力稍提高；視力無提高：術(shù)后BCVA與術(shù)前BCVA等級一致為視力無提高；視力下降：術(shù)后BCVA比術(shù)前BCVA等級下降為視力下降。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行統(tǒng)計分析。兩組平均年齡比較采用獨立樣本t檢驗，對組間性別、視網(wǎng)膜脫離≥3個象限、視網(wǎng)膜復位率、TPVR發(fā)生率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥采用Fisher確切概率法；采用卡方檢驗比較組間角膜裂傷、晶狀體破裂、脈絡膜損傷數(shù)；采用曼-惠特尼秩和檢驗比較組間術(shù)前術(shù)后視力恢復情況。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)前眼部損傷情況術(shù)前，兩組年齡、性別、角膜裂傷、晶狀體損傷、脈絡膜損傷及視網(wǎng)膜脫離情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

2.2視網(wǎng)膜復位率早期組24例24眼中，22眼視網(wǎng)膜復位成功，2眼失敗，視網(wǎng)膜復位率為92%，失敗的1眼為視網(wǎng)膜全漏斗狀脫離者，1眼為角膜血染。常規(guī)組17例17眼中，13眼視網(wǎng)膜復位成功，4眼失敗，視網(wǎng)膜復位率為76%，失敗的4眼中增殖嚴重發(fā)生復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的3眼，角膜血染1眼。兩組視網(wǎng)膜復位率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.692)。

2.3 TPVR發(fā)生率早期組24眼中，1眼發(fā)生TPVR。常規(guī)組17眼中，6眼發(fā)生TPVR。兩組TPVR發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)，早期組TPVR發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。

2.4微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)前后視力恢復情況早期組24眼中，術(shù)后BCVA較術(shù)前BCVA明顯提高的有5眼(21%)，稍提高的有13眼(54%)，無提高的有5眼(21%)，下降的有1眼(4%)。常規(guī)組17眼中，術(shù)后BCVA較術(shù)前BCVA明顯提高的有2眼(12%)，稍提高的有4眼(24%)，無提高的有7眼(41%)，下降的有4眼(24%)。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(U=119.5，P=0.0018)，早期組術(shù)后視力提高程度好于常規(guī)組。

2.5術(shù)中并發(fā)癥早期組和常規(guī)組術(shù)中出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較 眼

注：早期組：于傷后6d內(nèi)行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)；常規(guī)組：于傷后7～14d行Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。

3討論

開放性眼外傷是指機械力所致的眼球壁全層裂開，是重要的致盲原因[8]。開放性眼外傷因常伴有眼后段的損傷，治療棘手、預后較差，尤其伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷，常導致患者視力嚴重損害或眼球喪失。開放性眼外傷及時、規(guī)范的清創(chuàng)縫合是非常必要的，但Ⅱ期微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)效果是眼球功能恢復程度的決定性因素，手術(shù)的成功與否與手術(shù)時機的選擇直接影響傷眼預后，處理不當將喪失挽救傷眼的最佳時機，因此手術(shù)時機的選擇顯得尤為重要[5]。

開放性眼外傷Ⅱ期玻璃體切除術(shù)何時進行？伴有視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷Ⅱ期玻璃體切除術(shù)手術(shù)時機又該如何選擇？這二者之間有無區(qū)別？這些問題一直存在爭議。傳統(tǒng)觀點認為排除感染性眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物的情況，傷后10～14d為行眼外傷玻璃體切除術(shù)的最佳手術(shù)時機[1-3]，此期行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中纖維增殖尚未形成，且術(shù)中出血幾率降低，玻璃體已發(fā)生后脫離，利于行玻璃體切除術(shù)[1-3]。陳建麗[9]對比了60例傷后7d內(nèi)和69例傷后7～14d行玻璃體切除術(shù)的復雜性眼外傷患者，結(jié)果顯示傷后7～14d行手術(shù)治療功能痊愈率更高，視力預后更好。但近年來有學者提出應當將Ⅱ期玻璃體切除手術(shù)時間提前。從理論上看，早期進行玻璃體切除手術(shù)有助于清除炎性介質(zhì)，降低TPVR的發(fā)生率，提高一次性視網(wǎng)膜復位率及眼球保存率，提高視功能，較少相關并發(fā)癥。張凌[5]對比分析了15例傷后2～4d及18例傷后10～14d行Ⅱ期玻璃體切除術(shù)的開放性眼外傷患者手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)早期組一次視網(wǎng)膜復位率、視力預后明顯優(yōu)于常規(guī)組，而TPVR發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組并發(fā)癥無明顯差異。徐浩[4]對比了28眼傷后1wk內(nèi)及26眼傷后1wk后行玻璃體切除術(shù)后的開放性眼外傷患者手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)傷后1wk內(nèi)行玻璃體手術(shù)視網(wǎng)膜復位率及視力預后優(yōu)于傷后1wk后手術(shù)者。國內(nèi)學者Feng等[10]通過多中心的前瞻性研究觀察242例開放性眼外傷患者，發(fā)現(xiàn)早期玻璃體切除手術(shù)可防止PVR的發(fā)展。趙明貴等[11]通過對65例開放性眼外傷患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)(1～3d)效果顯著，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

合并視網(wǎng)膜脫離是開放性眼外傷預后不良的重要危險因素，這類患者必須行Ⅱ期玻璃體切除術(shù)，在我們的研究中，將合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷這一特殊群體作為研究對象進行首次玻璃體切除手術(shù)時機的分析。開放性眼外傷造成視網(wǎng)膜脫離后，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)細胞進入玻璃體，進而引起RPE細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、成纖維細胞等在玻璃體內(nèi)增生、收縮，TPVR在開放性眼外傷的發(fā)展過程中起到重要作用，TPVR的發(fā)生，增加了視網(wǎng)膜復位的難度，影響外傷眼的視力預后。我們的臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴有視網(wǎng)膜脫離的眼外傷，TPVR發(fā)展較無視網(wǎng)膜脫離的眼外傷發(fā)展的更快，傷后1wk內(nèi)行Ⅱ期玻璃體切除術(shù)的患者手術(shù)成功率高于傷后1wk后手術(shù)者，我們考慮，這可能與外傷后視網(wǎng)膜的脫離促使RPE細胞進入玻璃體，進而促進TPVR進展，導致牽引性視網(wǎng)膜脫離有關。在陸海燕[12]的動物研究中發(fā)現(xiàn)，傷后1d TPVR的增殖細胞就已經(jīng)開始表達，并在5～7d達到高峰。而TPVR的增殖與視網(wǎng)膜下的RPE細胞有明顯相關。本研究顯示兩組TPVR有明顯統(tǒng)計學差異，傷后1wk內(nèi)手術(shù)者TPVR發(fā)生率明顯低于傷后1wk手術(shù)者，這是否與視網(wǎng)膜脫離后RPE進入玻璃體有關呢？目前還有待進一步研究。

開放性眼外傷極具個體差異性，在本組研究中，兩組年齡、性別、術(shù)前眼部損傷情況(角膜、晶狀體、鞏膜損傷等)對比，差異均無統(tǒng)計學意義，這相對降低了組間的傷情差異，說明兩組間術(shù)后的預后具有可比性。視力是評價眼外傷預后的一個重要眼部指標。羅歡[13]對比了傷后2～4d及傷后10～14d開放性眼外傷患者預后視力，發(fā)現(xiàn)傷后2～4d手術(shù)者視力優(yōu)于傷后10～14d手術(shù)者，他認為手術(shù)時間延長會增加TPVR風險，增加手術(shù)難度，影響視力恢復。我們的研究結(jié)果顯示傷后1wk內(nèi)手術(shù)者視力預后優(yōu)于傷后1wk后手術(shù)者，與羅歡[13]的研究一致；兩組并發(fā)癥無差異，這與張凌[5]、徐浩[4]的研究一致?？紤]可能是早期手術(shù)清除了玻璃體積血、大部分炎性組織及進入玻璃體腔內(nèi)的大部分RPE細胞，并且盡早復位視網(wǎng)膜，阻斷了PVR發(fā)生的“激發(fā)點”，減輕了細胞增殖、降低了TPVR的發(fā)生率。

通過本研究，我們認為合并視網(wǎng)膜脫離的開放性眼外傷患者，在術(shù)野相對清晰的條件下，需將Ⅱ期手術(shù)時機提前至傷后1wk內(nèi)，可減少TPVR發(fā)生率，增加手術(shù)成功率及提高預后視力，同時減少患者住院時間及經(jīng)濟花費。本組研究雖對組間術(shù)前傷情進行對比以盡量增加組間預后的可比較性，由于眼外傷的異質(zhì)性、復雜性，難以完全真正做到組間傷情的無差異，這是下一步我們需要去平衡的問題；由于本研究是小樣本、回顧性研究，仍需大樣本前瞻性研究來進一步證實。