尹栗

[摘要] 目的 臨床藥師運用PDCA模式促進抗結核輔助用藥的規(guī)范性、安全性和經(jīng)濟性。方法 臨床藥師運用PDCA模式首先收集資料摸清抗結核輔助用藥結核科臨床應用中存在的突出問題，然后分析原因并制定針對性的整改措施，通過督促落實、檢查和持續(xù)改進規(guī)范抗結核輔助用藥應用管理。結果 臨床藥師運用PDCA循環(huán)原理對抗結核輔助用藥進行規(guī)范管理，促進了抗結核輔助用藥臨床應用與管理水平的提高。結論 PDCA 在臨床藥學工作中是一個可靠、科學的工作模式。

[關鍵詞] 臨床藥師;PDCA;抗結核輔助用藥

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（b）-0001-03

[Abstract] Objective The PDCA model is used by clinical pharmacists to promote the standardization， safety and economy of anti-tuberculosis adjuvant drugs. Methods The clinical pharmacist uses the PDCA model to first collect data to find out the outstanding problems in the clinical application of the anti-tuberculosis auxiliary drug tuberculosis， and then analyze the causes and develop targeted rectification measures.Supervise the implementation， inspection and continuous improvement of the application management of standardized anti-tuberculosis drugs.Results The clinical pharmacists use PDCA circulation principle to control the adjuvant medication for tuberculosis treatment， and promote the improvement of the clinical application and management of the adjuvant medication for anti-tuberculosis treatment. Conclusion PDCA is a reliable and scientific working mode in clinical pharmacy.

[Key words] Clinical pharmacist; PDCA; Anti-tuberculosis adjuvant drugs

近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，臨床藥師在醫(yī)院藥學中的作用備注關注。臨床藥師作為臨床治療團隊中的一員，在醫(yī)療活動中擔負著為臨床醫(yī)師提供專業(yè)藥學咨詢、協(xié)助臨床醫(yī)師制定及優(yōu)化藥物治療方案的重要任務，其作用不可或缺。PDCA循環(huán)管理方法是全面質量管理的一種工作模式，在醫(yī)院管理領域應用極為廣泛。以PDCA循環(huán)理論為基礎的臨床藥師工作模式講求主動性、時效性和針對性，其既可以解決臨床用藥難題，又可以增加醫(yī)師對臨床藥師的信任度，從而將臨床藥師納入臨床治療團隊中，是一種雙贏的工作模式[1]。輔助用藥在臨床住院患者醫(yī)囑用藥中占據(jù)的比例很大，因此強化輔助用藥監(jiān)管事關重大，有助于保障臨床合理用藥，降低住院費用，高效、安全用藥[2-4]。該研究探討臨床藥師運用PDCA模式干預抗結核輔助用藥效果，以期能有更高效、更完善的工作成效。

1? PDCA簡介

PDCA循環(huán)管理又稱為“戴明環(huán)”，最早由美國質量管理專家戴明提出。

包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個階段，PDCA工作模式按照這樣的順序進行質量管理，并不斷循環(huán)。PDCA循環(huán)示意圖見圖1。

PDCA循環(huán)管理方法是全面科學質量管理的一種工作模式，適應于一切工作，近年來在醫(yī)院各管理領域得到了廣泛應用，也適應于醫(yī)院藥劑科（醫(yī)院藥學）管理。

2? 臨床藥師運用PDCA模式干預抗結核輔助用藥應用管理實踐

該院臨床藥師運用PDCA模式干預抗結核輔助用藥應用管理經(jīng)驗總結見表1。

2.1? 計劃階段（P）

摸清現(xiàn)狀：運用 PDCA 循環(huán)原理，首先對該院2016年7—9月結核科抗結核輔助用藥使用現(xiàn)狀進行認真、詳細的調查，分析得知抗結核輔助用藥使用過程中存在的主要突出問題為質子泵抑制劑（泮托拉唑）使用療程過長。

分析原因：結核病在治療過程中不可避免地會產(chǎn)生一些近、遠期毒副反應，最常表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道不適。為確保結核患者的耐受性，保障抗結核化療方案的順利進行，提高治療效果及改善患者的生存質量，臨床醫(yī)生在實施抗結核化療的同時常輔助使用質子泵抑制劑泮托拉唑，療程較長，導致治療成本增加，加重患者經(jīng)濟負擔，同時也存在一些潛在的風險如骨質疏松、骨折、低鎂血癥等。當前由于缺少抗結核輔助用藥的應用標準和規(guī)范，臨床治療中沒有客觀的評價方法與指標，抗結核輔助用藥使用尚處于經(jīng)驗用藥為主階段，結核科醫(yī)生對質子泵抑制劑的使用指征及療程把握缺乏系統(tǒng)的理論知識指導。

制訂目標及計劃：臨床藥師以抗結核治療輔助用藥現(xiàn)狀調查中發(fā)現(xiàn)的突出問題為抓手，以質子泵抑制劑的藥品說明書、中國急性胰腺炎診療指南（2013 版）[5]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010 年版）[6]、《新編藥物學》（第17版）[7]、老年人質子泵抑制劑合理應用專家共識[8]、應激性潰瘍防治專家建議[9]、老年人功能性消化不良專家診治共識[10]、中國慢性胃炎共識意見（2012年）[11]、中國急性胃黏膜病變急診專家共識[12]等為評價標準，就質子泵抑制劑的規(guī)范化使用集中時間為結核科醫(yī)師展開專題培訓，重點明確質子泵抑制劑的使用指征、療程，預期達到的效果是結核科醫(yī)生進一步規(guī)范使用質子泵抑制劑，在確?？菇Y核化療方案順利進行的同時，減少質子泵抑制劑長期使用可能導致的不良反應，盡可能降低治療成本。

2.2? 實施管理階段（D）

健全輔助用藥管理制度：為加強醫(yī)院藥事管理工作，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟，盡可能避免和減少抗結核藥物的不良反應，全面提高醫(yī)院醫(yī)療質量，院領導提議，臨床藥師參與制定了院級《臨床合理用藥管理細則》，其中對輔助用藥實施專項醫(yī)囑點評，將輔助用藥不合理使用點評結果納入醫(yī)院科室質控考核指標。

開展專項研討培訓：對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的質子泵抑制劑超療程使用現(xiàn)象，總結出用藥問題所在，收集明確質子泵抑制劑規(guī)范化使用的循證醫(yī)學證據(jù)，總結形成院內質子泵抑制劑合理用藥指導意見，經(jīng)院內相關專家討論確定后，對結核科臨床醫(yī)師進行有針對性的用藥知識專題培訓，闡明質子泵抑制劑長期使用的風險和獲益，反復強調質子泵抑制劑規(guī)范化使用的重要性和必要性，從思想上提高認識，加強責任心，從而有利于規(guī)范質子泵抑制劑的臨床應用。

2.3? 檢查落實階段（C）

實時醫(yī)囑點評：臨床藥師通過電子病歷系統(tǒng)對結核科質子泵抑制劑使用不規(guī)范的醫(yī)囑展開實時干預，與開具醫(yī)囑的臨床醫(yī)師溝通交流當前質子泵抑制劑用藥醫(yī)囑中存在的問題，提示臨床應用風險，同時為醫(yī)護人員及廣大患者提供用藥咨詢和床邊藥學服務，促進藥物的合理使用。

出院醫(yī)囑點評：根據(jù)院內《臨床合理用藥管理細則》，建立質子泵抑制劑的合理用藥評價體系，每個月對質子泵抑制劑的使用情況開展專項點評、分析，并及時將點評結果通過院內網(wǎng)合理用藥管控專欄向全院公示，質子泵抑制劑合理用藥點評結果與科室、醫(yī)師績效掛鉤，通過懲處的方式加強對合理用藥的監(jiān)管。

2.4? 總結分析階段（A）

總結：開始實行PDCA以來，結核科臨床醫(yī)師使用質子泵抑制劑日趨規(guī)范化，質子泵抑制劑用量明顯較少，見表2。

PDCA使該院抗結核輔助用藥質子泵抑制劑的使用日趨規(guī)范化、合理化、制度化。同時，臨床藥師通過PDCA工作模式實踐自身業(yè)務能力也得到了提高，抗結核輔助用藥合理使用專業(yè)水平得到醫(yī)生、護士及患者的充分肯定，極大地增強了臨床藥師的工作信心。另一方面，臨床藥師在此次PDCA實踐中又發(fā)現(xiàn)了一些問題，例如護肝藥物、腸外營養(yǎng)制劑等輔助用藥亦存在無適應證、療程偏長的問題，同樣由于目前尚無統(tǒng)一的應用標準和規(guī)范，需要隨著國家相關制度的逐步完善，有待在下一個循環(huán)中進一步解決。

下一階段計劃：總結經(jīng)驗，將已經(jīng)取得的成果和發(fā)現(xiàn)的新問題作為抓手，繼續(xù)運用PDCA工作模式，切實提高醫(yī)院抗結核治療輔助用藥管理水平，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟。

3? 討論

基于結核病的疾病特點，抗結核藥物治療多聯(lián)合用藥且抗結核藥物多會難以避免地會產(chǎn)生胃胃腸道不適、肝損害等近、遠期副反應，如何合理應用抗結核輔助用藥以最大程度地降低這些副反應的發(fā)生，增加患者的耐受性，減輕患者經(jīng)濟負擔，從而保障抗結核化療方案的順利進行，確?？菇Y核治療效果值得探討。該研究臨床藥師以抗結核治療輔助用藥現(xiàn)狀調查中發(fā)現(xiàn)的突出問題為抓手，運用PDCA模式，找問題、做計劃、促落實，有效促進了該院抗結核治療輔助用藥質子泵抑制劑的合理使用，提高了工作效率。

現(xiàn)階段，我國的臨床藥學工作任務繁重，臨床藥師工作面臨嚴峻考驗，臨床藥師如何發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，切實解決臨床實際用藥問題成為臨床藥師思考的現(xiàn)實難題。以PDCA循環(huán)理論為基礎的臨床藥師工作模式更注重主動性和針對性，可作為臨床藥開展臨床藥學工作的有效工具加以運用。

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（收稿日期：2019-02-17）