何土強(qiáng)

由于開放性骨折患者骨折部位損傷嚴(yán)重、創(chuàng)面外露， 手術(shù)清創(chuàng)治療操作復(fù)雜， 時(shí)間較長(zhǎng)， 容易造成病原菌感染［1］。創(chuàng)面感染是開放性骨折的常見并發(fā)癥， 也是嚴(yán)重的并發(fā)癥類發(fā)癥， 病情復(fù)雜、治療難度也較高， 影響患者的手術(shù)治療效果［2，3］。而近年來(lái)， 隨著抗生素臨床應(yīng)用的增多， 病原菌的耐藥性也逐漸增加。因此有效控制開放性骨折患者的創(chuàng)面感染， 對(duì)于保障患者的手術(shù)治療效果、提高臨床治愈率有著重要意義［4，5］。本次研究選取2015 年7 月～2018 年7 月期間本院收治的236 例開放性骨折創(chuàng)面感染住院患者的傷口分泌物標(biāo)本作為研究對(duì)象， 進(jìn)行病原菌培養(yǎng)， 分析主要病原菌分布情況及其藥敏情況， 為臨床感染的有效防治提供依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1. 1 材料

選取2015 年8 月～2018 年7 月期間本院收治的236 例開放性骨折創(chuàng)面感染住院患者的傷口分泌物標(biāo)本。標(biāo)本提供者中男185 例， 女51 例；年齡20～64 歲， 平均年齡(43.7±7.5)歲。所有患者病歷資料完整。

1. 2 方法

1. 2. 1 儀器與試劑

選用法國(guó)生物梅里埃公司提供的Titek-2compat 型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏檢測(cè)儀及其配套試劑， 培養(yǎng)鑒定所需的K-B 藥敏紙片、選擇培養(yǎng)基以及營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基均由杭州天和公司提供。質(zhì)控菌株采用廣東省臨檢中心提供的銅綠假單胞菌ATCC27853， 大腸埃希菌ATCC25922、ACTT35218， 金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1. 2. 2 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)收集的傷口分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)， 并對(duì)分離出的病原菌進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)， 采用K-B 法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)， 依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定。

1. 3 觀察指標(biāo)

分析開放性骨折患者創(chuàng)面感染的病原菌分布情況及主要致病菌的藥物敏感性。

2 結(jié)果

2. 1 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本病原菌分布情況

236 份傷口分泌物樣本中共檢測(cè)出170 株病原菌， 病原菌檢出率為72.03%(170/236)， 其中革蘭陽(yáng)性菌(糞腸球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)76 株， 占比44.71%(76/170)，革蘭陰性菌(銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌以及陰溝腸桿菌)94 株， 占比55.29%(94/170)。見表1。

表1 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本病原菌分布情況(n, %)

2. 2 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本主要病原菌藥物敏感性情況

236 份標(biāo)本中, 革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌對(duì)達(dá)托霉素、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、呋喃妥咽、利奈唑胺敏感率最高, 均為100.0%；表皮葡萄球菌對(duì)達(dá)托霉素、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、呋喃妥咽、利奈唑胺敏感率最高, 均為100.0%；糞腸球菌對(duì)達(dá)托霉素、替加環(huán)素敏感綠最高, 均為100.0%。見表2。革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高, 為72.7%；銅綠假單胞菌對(duì)妥布霉素敏感率最高,為96.2%；陰溝腸桿菌對(duì)美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高, 為100.0%。見表3。

表2 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本主要革蘭陽(yáng)性菌藥物敏感性情況(n, %)

表3 236 份開放性骨折患者創(chuàng)面感染標(biāo)本主要革蘭陰性菌藥物敏感性情況(n, %)

3 討論

開放性骨折是臨床骨科的常見病和多發(fā)病， 由于患者的骨折部位存在開放性創(chuàng)面， 因此， 創(chuàng)面感染成為開放性骨折的常見并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)， 引發(fā)患者創(chuàng)面感染的相關(guān)因素包括傷口暴露時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)置金屬材料、術(shù)者外科技能欠缺以及術(shù)后住院期間護(hù)理不當(dāng)?shù)确矫妫?由于傷口暴露時(shí)間長(zhǎng)， 增加了感染機(jī)會(huì)， 加上手術(shù)和護(hù)理操作不當(dāng)、無(wú)菌操作不規(guī)范， 造成細(xì)菌入侵感染［6］。而創(chuàng)面感染是造成患者預(yù)后不良和手術(shù)治療失敗的重要因素。因此開放性骨折患者給予預(yù)防和控制干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。本次研究與倪蘇蘭等［7］既往報(bào)道的結(jié)果一致。結(jié)果顯示革蘭陰性菌的占比要略高于革蘭陽(yáng)性菌， 分析可能與近年來(lái)臨床上頭孢三代、氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用抑制了革蘭陽(yáng)性菌有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌也是開放性骨折感染的條件病原菌之一， 不過(guò)本次研究中沒(méi)有檢測(cè)出。

耐藥性方面， 革蘭陰性桿菌對(duì)美洛培南、亞胺培南等碳青烯類抗生素的耐藥性最低， 其次為阿卡米星和哌拉西林/他唑巴坦， 對(duì)氨卡西林、哌拉西林以及頭孢地嗪的耐藥性較高， 對(duì)包括第二代， 第三代頭孢在內(nèi)的其他抗菌藥物耐藥性中等。而革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧等糖肽類抗菌藥物的耐藥性最低， 其次對(duì)呋喃妥因等硝基呋喃類抗菌藥物和利福平的耐藥性較低， 而對(duì)青霉素的耐藥性最高， 對(duì)其他藥物均有不同程度的耐藥性。藥敏分析結(jié)果顯示， 革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的耐藥性均比較普遍。其中銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)于革蘭陰性桿菌敏感的碳青烯類抗生素也存在一定的耐藥性。這可能與近年來(lái)碳青烯類抗生素的應(yīng)用逐漸增多有關(guān)， 臨床需要警惕革蘭陰性菌交叉耐藥或者多藥耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。本次研究革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素尚沒(méi)有出現(xiàn)耐藥菌株， 證實(shí)其是控制革蘭陽(yáng)性球菌的有效藥物， 而表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性甚至達(dá)到了100%， 因此應(yīng)減少其在臨床的應(yīng)用。因此開放性骨折術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作， 積極預(yù)防創(chuàng)面感染， 對(duì)于已感染患者應(yīng)盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用合理的抗菌藥物。

綜上所述， 開放性骨折創(chuàng)面感染患者的感染病原菌中以糞腸球菌、銅綠假單胞菌以及鮑氏不動(dòng)桿菌為主。革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的耐藥性比較普遍， 對(duì)各種抗菌藥物敏感性并不集中， 臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用合理的抗菌藥物。