藍(lán)潔珍 華海紅

【摘要】 目的 探討B(tài)超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法 60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組， 每組30例。對(duì)照組患者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療， 實(shí)驗(yàn)組患者采用B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療， 比較兩組患者一般情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及治療效果。結(jié)果 兩組患者停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、子宮基層厚度及妊娠囊包塊比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間為（6.71±0.36）d， 明顯短于對(duì)照組的（14.03±0.16）d， 住院費(fèi)用為（34605.9±89.6）元， 明顯高于對(duì)照組的（5905.5±111.3）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者成功率明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者效果顯著， 可明顯縮短住院時(shí)間， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠;B超;球囊壓迫;甲氨蝶呤;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.003

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of uterine aspiration and intrauterine balloon compression under B-ultrasound monitoring in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods? ?A total of 60 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section were randomly divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The control group was treated with methotrexate combined with mifepristone， and experimental group was treated with uterine aspiration and intrauterine balloon compression under B-ultrasound monitoring. Comparison were made on general status， hospitalization time， hospitalization cost and treatment effect in two groups. Results? ?Both groups had no statistically significant difference in menopause time， preoperative blood human chorionic gonadotropin， gestational sac diameter， uterine base thickness and gestational sac （P>0.05）. The experimental group had obviously shorter hospitalization time as （6.71±0.36） d than （14.03±0.16） d in the control group， and obviously higher hospitalization costs as （34605.9±89.6） yuan than （5905.5±111.3） yuan in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had obviously higher success rate than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Uterine aspiration and intrauterine balloon compression under B-ultrasound monitoring shows remarkable effect in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section， and it can obviously shorten hospitalization time. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Uterine scar pregnancy after cesarean section; B-ultrasound; Balloon compression; Methotrexate; Treatment effect

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠， 病理基礎(chǔ)是子宮切口愈合不良[1]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為， 切口妊娠主要是由于切口處肌層存在微小的破損通道， 胚囊在發(fā)育過(guò)程中進(jìn)入通道并在其內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。許多關(guān)于子宮的手術(shù)或創(chuàng)傷均可產(chǎn)生此類微小的破損通道， 如人工剝離胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡電切等。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切口妊娠主要與剖官產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全， 血供減少， 子宮切口愈合不良， 瘢痕裂開(kāi)有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與子宮血管生長(zhǎng)缺陷、切口縫合方式、胎方位（最常見(jiàn)于臀先露剖宮產(chǎn)）等相關(guān)[2， 3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方案分為藥物治療和手術(shù)治療， 藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)， 不愿意或不適合手術(shù)治療的患者， 孕周越小， 血人絨毛膜促性腺激素水平越低， 成功率越高;手術(shù)治療過(guò)程中可變因素較多， 因出血無(wú)法控制導(dǎo)致剖宮探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加， 患者接受率低[4]。目前首選的治療方案為B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫， 避免了藥物治療的副作用， 采用球囊和宮腔內(nèi)壓強(qiáng)差進(jìn)行物理止血， 預(yù)后較好[5]。本文探討B(tài)超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月本院收治的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象， 所有患者經(jīng)一系列檢查后均確認(rèn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠<8周;②患者無(wú)腹痛;③精神狀態(tài)良好， 可以進(jìn)行正常交流的患者;④有較好的治療依從性患者;⑤無(wú)心、肝、腎等慢性疾病， 肝、腎功能正?；颊?⑥磁共振（MR）及陰道彩超提示妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）;⑦彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào);⑧B超分型Ⅰ～Ⅱ型;⑨對(duì)治療藥物無(wú)過(guò)敏史患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組， 每組30例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡25～40歲， 平均年齡（29.46±4.27）歲;對(duì)照組患者年齡29～41歲， 平均年齡（28.97±4.39）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 給予患者甲氨蝶呤配伍米非司酮治療， 第1、5天使用甲氨蝶呤50 mg/m2， 臀部肌內(nèi)注射;口服米非司酮25 mg， 3次/d， 治療6 d。治療過(guò)程中觀察陰道出血情況及腹痛情況， 監(jiān)測(cè)血人絨毛膜促性腺激素下降水平。

1. 2. 2 實(shí)驗(yàn)組 患者采用B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療， 患者術(shù)前使用甲氨蝶呤按50 mg/m2分兩側(cè)臀部單次肌內(nèi)注射， 72 h后B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫法進(jìn)行治療， 具體方法為：手術(shù)前準(zhǔn)備16號(hào)導(dǎo)尿管， 在患者膀胱處于充盈狀態(tài)下進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)確定妊娠囊位置， 選擇合適規(guī)格的吸管對(duì)準(zhǔn)妊娠囊， 控制負(fù)壓400～500 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?吸出妊娠囊， 再順時(shí)針吸宮腔周?chē)?～2圈。術(shù)后給予患者宮頸注射縮宮素20 U， 觀察宮頸口出血情況， 若出血量較多且有持續(xù)出血現(xiàn)象， 插入導(dǎo)尿管， 在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管放置在子宮瘢痕處， 往球囊內(nèi)注入生理鹽水， 直至無(wú)血液流出?？勺⑷?0～80 ml生理鹽水， 導(dǎo)尿管接引流袋， 記錄出血量， 24～48 h后將生理鹽水抽出并拔除導(dǎo)尿管。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者一般情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及治療效果。一般情況包括患者停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、妊娠囊包塊和子宮基層厚度;治療效果：患者陰道出血量較少或停止出血， 血人絨毛膜促性腺激素處于正常水平為治療成功， 反之為失敗。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般情況比較 兩組患者停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、子宮基層厚度及妊娠囊包塊比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間為（6.71±0.36）d， 明顯短于對(duì)照組的（14.03±0.16）d， 住院費(fèi)用為（34605.9±89.6）元， 明顯高于對(duì)照組的（5905.5±111.3）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組患者全部治療成功， 成功率為100.00%;對(duì)照組患者治療成功23例， 失敗7例（藥物治療失敗改超聲下吸宮）， 成功率為76.67%。實(shí)驗(yàn)組患者成功率明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

目前尚未清楚子宮瘢痕妊娠的形成機(jī)制， 初步認(rèn)為是反復(fù)人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜造成一定的傷害， 在胚胎孕育過(guò)程中有較快的運(yùn)行速度， 但子宮宮腔內(nèi)還不具備種植能力， 當(dāng)胚胎到達(dá)剖宮產(chǎn)瘢痕處， 于瘢痕部位形成的微小裂開(kāi)通道通過(guò)滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層， 則有絨毛粘連等現(xiàn)象發(fā)生[6-9]。

臨床治療該疾病主要有兩種方案， 藥物治療主要采用甲氨蝶呤， 具有以下優(yōu)勢(shì)：①縮小患者體內(nèi)包塊;②降低患者出血量;③抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的增生以達(dá)到胚胎死亡;④加快妊娠物的清理速度。該治療方案只限于孕期<8周孕婦。但存在以下缺陷：①血人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常值的時(shí)間較長(zhǎng);②止血難度加大;③子宮腔內(nèi)積血導(dǎo)致感染率增加等， 由于該治療方案的局限性較大且引起并發(fā)癥較多， 臨床治療中逐漸被棄用。手術(shù)治療雖然療效快， 但是會(huì)對(duì)子宮有一定傷害， 且在手術(shù)中有可能引起大出血等突發(fā)事件， 患者接受度較低[10-14]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展， B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療法成為當(dāng)下首選的治療方案， 該法既打破了藥物治療的局限性又綜合了手術(shù)治療的有效性， 在子宮腔內(nèi)放置水囊， 利用水囊處于充盈狀態(tài)時(shí)與宮腔內(nèi)血管壓力差以達(dá)到物理止血的效果， 在物理止血的基礎(chǔ)上加用止血藥， 使局部血栓加速形成， 從而達(dá)到止血目的[15-20]。

本研究中， 對(duì)照組患者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療， 實(shí)驗(yàn)組患者采用B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療， 結(jié)果顯示， 兩組患者停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素、妊娠囊直徑、子宮基層厚度及妊娠囊包塊比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間為（6.71±0.36）d， 明顯短于對(duì)照組的（14.03±0.16）d， 住院費(fèi)用為（34605.9±89.6）元， 明顯高于對(duì)照組的（5905.5±111.3）元， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者成功率明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， B超監(jiān)測(cè)下吸宮及宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者效果顯著， 可明顯縮短住院時(shí)間， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 夏海波. 探討經(jīng)B超監(jiān)測(cè)下吸宮與宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床效果. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2017， 17（77）：25-26.

[2] 徐雅會(huì)， 王彥. B超監(jiān)測(cè)下吸宮與宮腔球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的療效探討. 吉林醫(yī)學(xué)， 2016， 37（3）：595-597.

[3] 沈偉衛(wèi). 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠行B超引導(dǎo)下吸宮聯(lián)合選擇性宮腔水囊壓迫治療的臨床效果. 中國(guó)婦幼保健， 2017， 32（15）：3661-3663.

[4] 梁文麗. B超引導(dǎo)下吸宮和選擇性宮腔水囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床觀察. 醫(yī)藥論壇雜志， 2017， 38（5）：114-115.

[5] 耿喜玲. B超引導(dǎo)下吸宮聯(lián)合選擇性宮腔水囊壓迫對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者失血量及術(shù)后康復(fù)的影響. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)， 2018， 41（5）：97-98.

[6] 陳海艷. B超引導(dǎo)下吸宮和宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療. 中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)， 2016， 25（11）：1198-1199.

[7] 馬文琴， 趙丹梅， 李詠， 等. B超引導(dǎo)下吸宮和選擇性宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療的可行性探討. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2015， 30（10）：794-796.

[8] 黃碧瑗， 吳蘭， 李婷. 米非司酮、局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合可視人流吸宮及Foley導(dǎo)尿管壓迫止血保守治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床研究. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2017， 12（8）：23-26.

[9] 時(shí)培景. 剖宮產(chǎn)切口妊娠患者清宮前血β-hCG、CSM厚度、RI與術(shù)中出血量的關(guān)系. 山東醫(yī)藥， 2018， 58（21）：67-69.

[10] 張曉興. 甲氨蝶呤清宮術(shù)后Foley球囊壓迫在子宮瘢痕妊娠患者中的止血效果. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2017， 22（3）：214-215.

[11] 劉冬紅， 李華麗， 李維玲. 前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入術(shù)中應(yīng)用宮頸COOK雙球囊及卡前列素氨丁三醇防治產(chǎn)后出血療效觀察. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2018， 26（8）：731-733.

[12] 李敏， 段雅， 張艷賞， 等. 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入術(shù)中應(yīng)用宮頸COOK雙球囊及卡前列素氨丁三醇防治產(chǎn)后出血療效觀察. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 26（26）：2891-2893.

[13] 田偉軍. 介入治療聯(lián)合清宮術(shù)治療123例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效評(píng)價(jià)及臨床效果分析. 中外醫(yī)療， 2018， 37（10）：57-58， 64.

[14] 關(guān)芳. 宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合治療8例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2018， 13（4）：49-51.

[15] 胡曉艷. 探析B超引導(dǎo)下吸宮和選擇性宮腔水囊壓迫用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療有效性觀察. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2016， 8（26）：80-81.

[16] 馬安軍， 燕芳莉， 遲亞松， 等. 超聲監(jiān)視下吸宮并病灶處球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠32例分析. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科， 2018， 10（7）：80-83.

[17] 朝葵. 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠34例治療分析. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2017， 24（11）：1699-1701.

[18] 馬竹青， 陳望. 子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠. 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2018， 36（4）：60-62.

[19] 蔣盈盈， 陳荷芳， 毛意李. 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠的臨床處理. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014（1）：85-86.

[20] 黃勇. 宮腔球囊壓迫聯(lián)合B-Lynch縫合治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的療效及安全性. 中國(guó)婦幼保健， 2018，33（17）：3871-3873.

[收稿日期：2019-02-15]