劉 玲 劉建民 彭廣能

(1.四川省崇州市百信動物醫(yī)院,四川成都 611230;2.四川農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院,動物疫病與人類健康四川省重點實驗室,四川成都 611130)

腎上腺皮質(zhì)機能減退（Hypoadrenocorticism，HOAC）又稱為阿狄森氏?。ˋddison’s Disease），是由功能性腎上腺皮質(zhì)喪失引起的一種罕見的小動物疾病。典型的病因是免疫介導(dǎo)的腎上腺破壞，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素的產(chǎn)生不足[1]。HOAC一般多發(fā)于青年至中年的雌性犬，平均發(fā)病年齡為4歲，年齡范圍為2月齡到14歲。在新斯科舍獵鴨尋獵犬、標(biāo)準(zhǔn)貴賓犬和葡萄牙水犬具有遺傳性，在大胡子柯利犬的遺傳性不確定[2]。HOAC患犬通常有包括食欲不振在內(nèi)的胃腸道癥狀的慢性病史，但也可能出現(xiàn)急性虛脫，臨床癥狀明顯突發(fā)性。最常見的臨床癥狀通常是模糊的，可能與胃腸道和精神狀態(tài)變化有關(guān)，包括嗜睡、厭食、嘔吐、體重減輕，因此易被認(rèn)為是更常見的其他疾病，如胃腸道和泌尿道疾病。在近50%的患者中，HOAC的臨床癥狀是間歇性的。無應(yīng)激性白細(xì)胞象、嗜酸性粒細(xì)胞增多、低鈉血癥、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥和小腎上腺是 HOAC。ACTH刺激試驗是目前診斷HOAC的金標(biāo)準(zhǔn)。本文通過對一例貴賓犬腎上腺皮質(zhì)機能減退的診斷與治療過程進行分析，闡述其發(fā)病特點與診療方案，為臨床上此類病例的診治提供相應(yīng)的方法與借鑒。

1 基本信息

標(biāo)準(zhǔn)貴賓犬，3 歲，雌性未絕育，免疫齊全，定期驅(qū)蟲，體重3.5 kg。主訴：該犬因嘔吐、厭食于2019年6月24日于本地另一家醫(yī)院就診時診斷為急性腎衰。治療期間該犬癥狀時好時壞，有時能自己吃東西，有時不能。治療半個月左右該犬癥狀仍無緩解，該醫(yī)院告知主人該犬病已到腎衰晚期，病情嚴(yán)重。該犬主人不愿放棄，后經(jīng)朋友介紹于2019年7月13日轉(zhuǎn)診至本院。

2 體格檢查

體溫38.5oC，呼吸24次/min，脈搏120次/min，體況評分3/9，脫水8%，CRT＞2S，黏膜蒼白，精神沉郁，虛弱無力，無法站立。

3 實驗室檢查

3.1 血細(xì)胞計數(shù)

前肢臂頭靜脈采血0.5 ml，EDTA抗凝，采用普康動物專用全自動三分類血球儀進行檢查，結(jié)果見表1。

由表1可知：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容輕度下降，提示存在輕度貧血。

3.2 血液生化指標(biāo)檢測

前肢臂頭靜脈采血2 ml，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，用IDEXX動物專用全自動生化儀進行檢查，結(jié)果見表2。

表1 血細(xì)胞計數(shù)檢查結(jié)果

表2 血液生化指標(biāo)檢查結(jié)果

由表2可知：尿素氮濃度上升提示輕度氮質(zhì)血癥，SDMA濃度增加而肌酐在參考值范圍內(nèi)提示該犬可能存在腎病。

3.3 電解質(zhì)及血氣分析

前肢臂頭靜脈采血0.5 ml，采用雅培動物專用全自動血液電解質(zhì)及氣體分析儀進行檢查，結(jié)果見表3。

表3 血液電解質(zhì)及氣體分析結(jié)果

由表3可知：該犬呈現(xiàn)代謝性酸中毒、低血鈉、高血鉀，提示體內(nèi)酸堿平衡被破壞、電解質(zhì)紊亂；且鈉/鉀=23.25，與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能減退相符。

3.4 特異性檢查

經(jīng)愛德士犬胰脂肪酶免疫反應(yīng)性（SNAP cPL）試劑盒檢測，結(jié)果＞102.1 μg/L（參考值為2.2～102.1 μg/L），呈陽性。

4 腹部B超檢查

超聲可見小腎上腺（見圖 1），左側(cè)腎上腺最大寬度0.19 cm，右側(cè)腎上腺最大寬度0.22 cm，均小于0.32 cm，這表明腎上腺皮質(zhì)萎縮。其余未見明顯異常。

圖1 左側(cè)為左腎上腺，右側(cè)右腎上腺

5 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激試驗

由于動物出現(xiàn)了低鈉高鉀的電解質(zhì)紊亂且超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腎上腺，初步懷疑為腎上腺皮質(zhì)機能減退。因此進行ACTH刺激試驗確定。刺激前測得可的松濃度＜0.5 μg/dL；皮下注射合成ACTH 0.25 mg，1h后可的松值＜0.5 μg/dL。結(jié)合臨床表現(xiàn)與電解質(zhì)變化，結(jié)果與腎上腺皮質(zhì)機能減退相符合。

6 診斷

根據(jù)以上檢查結(jié)果，最終診斷該犬為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能減退。

7 治療

靜脈輸注乳酸林格氏液糾正酸中毒，0.9%氯化鈉溶液糾正低血鈉，維生素、ATP、5%葡萄糖溶液和氨基酸補充營養(yǎng)，奧美拉唑保護胃腸粘膜，地塞米松磷酸鈉1 mg/kg補充糖皮質(zhì)激素，直到可以口服潑尼松龍；皮下注射馬羅皮坦止吐。治療3天后，患犬精神好轉(zhuǎn)，癥狀消失，可主動采食，電解質(zhì)恢復(fù)正常。患犬出院，醫(yī)囑按體重口服醋酸氫氟可的松0.02 mg/kg、潑尼松龍0.22 mg/kg，飲食以皇家犬腎臟處方糧為主，一月后復(fù)診。8月10日，畜主帶患犬提前復(fù)診，復(fù)查血液生化指標(biāo)、SDMA和電解質(zhì)血氣分析，所有指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，且該犬精神狀態(tài)很好。

8 討論

8.1 發(fā)病機理及原因

腎上腺皮質(zhì)機能減退指原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能不全。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能不全最常見，主要是鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足引起的[3]。病因可能是腎上腺皮質(zhì)的免疫介導(dǎo)破壞，藥物要到的腎上腺皮質(zhì)壞死，酶抑制或浸潤性過程，如腫瘤或真菌性疾病。其中最典型的是腎上腺皮質(zhì)的免疫介導(dǎo)破壞。通常，腎上腺皮質(zhì)包括球狀帶（產(chǎn)生鹽皮質(zhì)激素）、束狀帶和網(wǎng)狀帶（產(chǎn)生皮質(zhì)醇），以相似的速度被破壞，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和醛固酮同時缺乏。一小部分患有 HOAC 的犬表現(xiàn)出電解質(zhì)正常，皮質(zhì)醇水平較低，稱為非典型 HOAC。該過程的病因尚不完全清楚。另外，電解質(zhì)正常的犬也可能有低于正常的醛固酮水平，這表明免疫介導(dǎo)的所有層破壞和腎臟補償以維持正常電解質(zhì)。在使用治療腎上腺皮質(zhì)機能亢進的藥物后，也可能會發(fā)生。最后，浸潤性疾病包括腫瘤和真菌病，可能同時影響兩側(cè)腎上腺，導(dǎo)致腎上腺功能不全[1]。

8.2 臨床特征

腎上腺皮質(zhì)機能減退一般多發(fā)于青年至中年雌性犬，平均發(fā)病年齡為4歲，年齡范圍為2月齡到14歲，在新斯科舍獵鴨尋獵犬、標(biāo)準(zhǔn)貴賓犬和葡萄牙水犬具有遺傳性，而在大胡子柯利犬的遺傳性不確定[2]。該病的患犬通常有包括食欲不振在內(nèi)的胃腸道癥狀的慢性病史，但也可能出現(xiàn)急性虛脫，臨床癥狀明顯突發(fā)性。最常見的臨床癥狀通常是模糊的，可能與胃腸道和精神狀態(tài)變化有關(guān)，包括嗜睡、厭食、嘔吐、體重減輕，因此易被認(rèn)為是更常見的其他疾病，如胃腸道和泌尿道疾病。在近50%的患者中，HOAC的臨床癥狀是間歇性的。

8.3 診斷

高鉀血癥、低鈉血癥和低氯血癥市HOAC的典型電解質(zhì)變化，鈉/鉀比可反應(yīng)這些電解質(zhì)濃度的變化，常用作發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)機能減退的診斷工具。鈉/鉀比正常值為（27～40）：1。在原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能減退時，比值常低于27[3]。本病例中患犬的鈉/鉀=23.25，與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能減退相符。

由于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能減退造成鹽皮質(zhì)激素（主要為醛固酮）分泌減少，會直接影響腎臟對鈉離子的重吸收以及鉀離子和氫離子的排泄。鈉、氯的減少降低了腎臟的滲透壓地圖，從而導(dǎo)致腎小管液中水分不能被有效重吸收，再加上長期嘔吐腹瀉，造成動物機體血容量減少，出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。

在一項關(guān)于腎上腺測量的研究中，29只確診HOAC的犬中有28只左腎上腺厚度小于0.32 cm[2]。本病例中患犬的左側(cè)腎上腺最大寬度0.19 cm，右側(cè)腎上腺最大寬度0.22 cm均小于0.32 cm，進一步支持HOAC。

ACTH刺激試驗是目前診斷，HOAC的金標(biāo)準(zhǔn)。ACTH 刺激前后血漿可的松濃度＜2 μg/dL（55 nmoL/L），可以診斷為腎上腺皮質(zhì)機能減退。基線皮質(zhì)醇濃度是排除HOAC的一種成本較低的方法。由于幾乎所有HOAC患者的皮質(zhì)醇濃度都小于2μg/dL（55 nmoL/L），基線皮質(zhì)醇濃度為＞2 μg/dL（55 nmoL/L）就排除了診斷。本實驗的特異性為99.3%，但對電解質(zhì)異常的動物的敏感性僅為75%。因此，如果畫著的基線皮質(zhì)醇濃度＜2 μg/dL（55 nmoL/L），就需要ACTH刺激試驗來確診HOAC。其他的內(nèi)分泌實驗室診斷，包括內(nèi)源性ACTH、基礎(chǔ)和ACTH刺激后醛固酮水平的測量、可的松：ACTH比值、醛固酮：腎素比值，可有助于進一步區(qū)分原發(fā)性、繼發(fā)性和“非典型”HOAC[1]。

8.4 治療

該病的治療取決于動物的臨床狀態(tài)和機能減退的本質(zhì)（即糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素或兩者都缺乏）[3]。原則是糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，以及對癥治療。積極的靜脈輸液治療是急性阿狄森氏病患者治療的基礎(chǔ)，因為它可恢復(fù)正常血容量和電解質(zhì)水平。維持治療包括糖皮質(zhì)激素（如強的松龍）和鹽皮質(zhì)激素（如DOCP）的補充，旨在穩(wěn)定電解質(zhì)濃度和臨床癥狀。推薦的鹽皮質(zhì)激素治療是注射 DOCP，但由于其很難獲得，因此我們使用的是氟氫可的松。為了早期發(fā)現(xiàn)“非典型”HOAC犬的鹽皮質(zhì)激素缺乏癥，需要定期重新評估血液電解質(zhì)。

8.5 預(yù)后

只要患者接受適當(dāng)?shù)闹委熐抑魅擞辛己玫囊缽男裕ㄆ趶?fù)查，HOAC患犬的長期預(yù)后就非常好。

8.6 小結(jié)

腎上腺皮質(zhì)機能減退是一種不常見的小動物疾病，其臨床癥狀具有多樣性，從非特異性的嗜睡、厭食、嘔吐、腹瀉、體重 減輕到顫抖、癲癇、急性低血容量休克都有可能出現(xiàn)，因此很容易被誤診為胃腸道疾病、急性腎衰等。如不及時明確診斷，常會出現(xiàn)生命危險。因此無論電解質(zhì)是否出現(xiàn)異常，都不能排除腎上腺皮質(zhì)機能減退，確診需要進行 ACTH 刺激試驗。