李 飛

1 敘事醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀與課程緣起

敘事能力指傾聽、閱讀、識(shí)別、吸收、解釋并被聽到或讀到的故事所感動(dòng)的能力[1]。敘事醫(yī)學(xué)被界定為由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，是一種新的臨床框架，是醫(yī)者的職業(yè)理想[2]。正如發(fā)起人麗塔·卡倫[3](Rita Charon)醫(yī)生所說(shuō)：“敘事知識(shí)指向的是參與者或觀察者的本土的、獨(dú)特的理解。醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐能夠去激發(fā)敘事行為并且能夠更有效地提高敘事能力。”

2011年以來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)理念結(jié)合醫(yī)學(xué)人文的探索在國(guó)內(nèi)正式發(fā)端，學(xué)術(shù)界積極引薦理論的同時(shí)，臨床實(shí)踐表現(xiàn)出強(qiáng)烈需求：腫瘤、護(hù)理、緩和醫(yī)療、康復(fù)照護(hù)等領(lǐng)域開始初步積累敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。朱婷婷[4]對(duì)國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)研究演進(jìn)、現(xiàn)狀和熱點(diǎn)分析進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)，近幾年的主流和熱點(diǎn)集中于理念引進(jìn)、理論梳理和初步實(shí)踐的階段，應(yīng)用推廣剛剛起步，基于本土的敘事醫(yī)學(xué)教育和臨床應(yīng)用體系架構(gòu)還比較少，現(xiàn)階段中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域呈現(xiàn)“強(qiáng)理論、弱應(yīng)用”的特點(diǎn)。本文視敘事醫(yī)學(xué)課程為教學(xué)應(yīng)用與實(shí)踐的一種探索，致力于尋求適合我國(guó)社會(huì)文化框架的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，拋磚引玉，希望能為國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展有所貢獻(xiàn)。

自2012年起，筆者從事的系列相關(guān)教學(xué)、科研及撰寫成為開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)：針對(duì)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)醫(yī)動(dòng)機(jī)主題[5]，被醫(yī)學(xué)生的故事所觸動(dòng)，是直面醫(yī)學(xué)敘事的開端；每年閱讀醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事文本(年均300萬(wàn)字)；曾醞釀開設(shè)一門課程疾病的表達(dá)，其實(shí)是對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的自發(fā)的認(rèn)知。自2014年起，開始接觸并系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生卡倫發(fā)起的敘事醫(yī)學(xué)概念與方法，結(jié)合醫(yī)學(xué)人類學(xué)學(xué)者凱博文(Arthur Kleinman)的病痛敘事研究，包括兩位學(xué)者分別提出的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的工具，以及其他相關(guān)學(xué)者的成果；2017年，對(duì)近百名住院醫(yī)師開展“成長(zhǎng)危機(jī)”事件主題調(diào)查并出版敘事醫(yī)學(xué)著作。這些經(jīng)驗(yàn)將筆者的教學(xué)重心引導(dǎo)至敘事醫(yī)學(xué)路徑。

2 敘事醫(yī)學(xué)課程框架

2.1 課程總體思路與教學(xué)目標(biāo)

課程主體包括國(guó)外的理論方法引薦以及本土化的探索與實(shí)踐。

引薦內(nèi)容主要包括卡倫與凱博文兩位學(xué)者/醫(yī)生的成果：卡倫的基于敘事能力的敘事醫(yī)學(xué)概念與方法；凱博文的病痛敘事與文化解釋模式為代表的人類學(xué)敘事研究。同時(shí)對(duì)兩位學(xué)者進(jìn)行了對(duì)照[6]學(xué)習(xí)：他們分別強(qiáng)調(diào)了傾聽、閱讀、識(shí)別、吸收、解釋并被聽到或讀到的故事所感動(dòng)的能力——敘事能力，以及醫(yī)生盡可能地像患者那樣去了解、感知、感覺(jué)疾痛經(jīng)驗(yàn)，去理解、領(lǐng)會(huì)和感受它——感性能力[7]，在方法和工具上都包括了書寫。區(qū)別在于前者更多地與文學(xué)相結(jié)合，比如細(xì)讀和反思性寫作；后者更多的是與人類學(xué)相整合，倡導(dǎo)將微型民族志和生活簡(jiǎn)歷的書寫運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

本土化的探索與實(shí)踐，包括以住院醫(yī)師的成長(zhǎng)危機(jī)事件為素材進(jìn)行醫(yī)生視角的敘事與解讀，同時(shí)開展傾聽以及文本閱讀訓(xùn)練，旨在達(dá)到對(duì)自我的重新界定；帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)患者家屬的文本進(jìn)行解讀；與臨床醫(yī)生一同觀看并分析病痛敘事的微電影，安排學(xué)生進(jìn)入病房參與安寧志愿服務(wù)等。課程致力于在中國(guó)社會(huì)文化框架下，將緩和醫(yī)療實(shí)踐與敘事醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合。

教學(xué)目標(biāo)包括兩個(gè)層面：第一，通過(guò)闡釋敘事的價(jià)值，以培養(yǎng)敘事能力為核心目標(biāo)，力圖以敘事行為構(gòu)建起醫(yī)患之間的橋梁，探索未來(lái)理想的醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)展方向。第二，使得傾聽、閱讀、共情、交流、反思性寫作成為醫(yī)學(xué)專業(yè)行為。

2.2 課程教學(xué)方法與考核

包括課堂講授、名家進(jìn)課堂、觀察并參與安寧志愿服務(wù)、原創(chuàng)微電影敘事分析、還原門診會(huì)話、情景劇創(chuàng)作與表演、課堂討論等方法。

以反思性主題寫作進(jìn)行考核。2017級(jí)的題目：“我所經(jīng)歷的死亡”反思性主題寫作；2018級(jí)的題目：觀看醫(yī)療劇書寫微型民族志，以敘事形式寫作并分析受到觸動(dòng)的醫(yī)療故事。

作為公共選修課，敘事醫(yī)學(xué)面向北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的碩士研究生與博士研究生。學(xué)生專業(yè)背景涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)人文等全部專業(yè)?？紤]到敘事醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者將選課學(xué)生的專業(yè)背景區(qū)分為兩類：第一類為臨床型(包括科研型與臨床型研究生)，即通過(guò)門診或病房能夠直接接觸患者的醫(yī)學(xué)生，包括內(nèi)外婦兒護(hù)理等專業(yè)；第二類為非臨床型，指基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域包括藥理學(xué)、分子生物學(xué)等專業(yè)。2017級(jí)授課總?cè)藬?shù)43人，其中碩士生31人(占72.1%)、博士生12人(占27.9%)、在職人員4人(占9.3%)，專業(yè)背景臨床型13人(占30.2%)、非臨床型30人(占69.8%)；2018級(jí)授課總?cè)藬?shù)52人，其中碩士生39人(占75.0%)、博士生13人(占25.0%)、在職人員11人(占21.1%)，專業(yè)背景臨床型27人(占51.9%)、非臨床型25人(占48.1%)。選課學(xué)生中約1/4為博士研究生，約3/4為碩士研究生，兩年數(shù)據(jù)相當(dāng)；而學(xué)生總數(shù)、臨床型學(xué)生比例、在職研究生比例等在第二年均有顯著增加。每年還有一些非在校生包括心理咨詢師、安寧志愿者(患者)，及未選課的在校生全程旁聽。

2.3 課程主要內(nèi)容

課程為28學(xué)時(shí)，分為7講。各講主題、具體內(nèi)容，主講教師專業(yè)背景，對(duì)應(yīng)的敘事能力與教學(xué)目標(biāo)及各講推薦的主要學(xué)習(xí)材料等內(nèi)容分別見表1與表2。

表1敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)與主要內(nèi)容

主題教師專業(yè)背景內(nèi)容對(duì)應(yīng)能力/教學(xué)目標(biāo)概論敘事醫(yī)學(xué)、人類學(xué)課程總體思路、教學(xué)目標(biāo)、敘事醫(yī)學(xué)的理論引薦在知識(shí)結(jié)構(gòu)與專業(yè)實(shí)踐中重新定位“敘事”;厘清敘事在醫(yī)學(xué)科學(xué)與實(shí)踐中的價(jià)值傾聽與觀察敘事醫(yī)學(xué)、人類學(xué)觀看病痛敘事微電影、解讀患者家屬與住院醫(yī)師的敘事文本;不同視角的“死亡”敘事與解讀側(cè)重培養(yǎng)清空自我的傾聽與關(guān)注,細(xì)致的觀察能力,以不同視角進(jìn)行解讀以及換位思考的能力寫作敘事醫(yī)學(xué)、人類學(xué)反思性寫作、平行病歷、微型民族志撰寫步驟實(shí)現(xiàn)反思與內(nèi)省,幫助學(xué)生重新界定“自我”,以及在細(xì)致的觀察與思考基礎(chǔ)上進(jìn)行寫作的能力實(shí)踐部分安寧志愿服務(wù)、敘事醫(yī)學(xué)、人類學(xué)走進(jìn)病房參與安寧志愿服務(wù)、情景劇創(chuàng)作與表演通過(guò)傾聽身患重疾的患者與志愿者的對(duì)話,觀察人們的表情、動(dòng)作,去除既有的思維定勢(shì)實(shí)現(xiàn)關(guān)注以及換位思考的能力;劇本創(chuàng)作與表演能力醫(yī)患溝通緩和醫(yī)療、敘事醫(yī)學(xué)、人類學(xué)緩和醫(yī)療、壞消息告知、病友組織的人類學(xué)研究實(shí)例解析隱性知識(shí)與需求的顯性化區(qū)分共情與同情,構(gòu)建共情能力;與末期患者及家屬的溝通能力;隱性知識(shí)和需求顯性化的能力醫(yī)學(xué)與文學(xué)臨床醫(yī)生兼詩(shī)人詩(shī)詞創(chuàng)作與臨床實(shí)踐結(jié)合的可能與路徑以詩(shī)詞結(jié)合臨床醫(yī)學(xué),增加文學(xué)鑒賞、移情與關(guān)愛(ài)患者能力回顧總結(jié)敘事醫(yī)學(xué)、人類學(xué)總結(jié)敘事醫(yī)學(xué)概念、方法,敘事醫(yī)學(xué)的展望與局限領(lǐng)悟并內(nèi)化敘事能力,形成未來(lái)實(shí)踐轉(zhuǎn)化的可能

其中，部分內(nèi)容展開介紹如下：

第四講的主題為實(shí)踐。在兩個(gè)月時(shí)間里，全部選課學(xué)生作為“準(zhǔn)志愿者”參與完成一次安寧志愿服務(wù)活動(dòng)。同學(xué)們走進(jìn)北京協(xié)和醫(yī)院病房，去觀察病患、傾聽病患的故事。借此訓(xùn)練觀察、傾聽、溝通、共情等能力，同時(shí)是一個(gè)學(xué)習(xí)與人打交道，與身患重病之人打交道的寶貴機(jī)會(huì)。不僅對(duì)于促進(jìn)醫(yī)患相互理解有所幫助，對(duì)于一個(gè)人的一生都會(huì)帶來(lái)影響。同學(xué)們表示參與安寧志愿活動(dòng)被深深觸動(dòng)了！這種觸動(dòng)恰恰是生成敘事價(jià)值的起點(diǎn)，因?yàn)橛辛伺c他人的情感互動(dòng)，有機(jī)會(huì)進(jìn)入到他人的生活和內(nèi)心世界，是去吸收、解釋并被感動(dòng)的過(guò)程，從而有感而發(fā)并撰寫，這個(gè)過(guò)程就是敘事行為；在觸動(dòng)中，在感受疾痛幫助病患的思考與實(shí)踐過(guò)程中，人文價(jià)值得以呈現(xiàn)。

表2敘事醫(yī)學(xué)課程各講對(duì)應(yīng)的學(xué)習(xí)材料

主題主要學(xué)習(xí)材料概論①卡 倫.敘事醫(yī)學(xué):尊重疾病的故事[M].郭莉萍,譯.北京:北京大學(xué)出版社.②克萊曼.疾痛的故事:苦難、治愈與人的境況[M].方筱麗,譯.上海:上海譯文出版社.③CHARON R.Narrative Medicine A Model for Empathy,Reflection,Profession,and Trust[J].JAMA,2001,286(15):1897-1902.傾聽與觀察①原創(chuàng)微電影《誰(shuí)能理解他的痛?》《最后一章》②李 飛.直面醫(yī)事危機(jī):住院醫(yī)師的人生“大考”[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.③李 飛.生命消逝的禮贊[M].杭州:浙江人民出版社.寫作同第一講,以及①DASGUPTA S,CHARON R.Personal Illness Narratives:Using Reflective Writing to Teach Empathy[J].Acad Med,2004,79(4):351-356.實(shí)踐部分據(jù)真實(shí)的門診會(huì)話改編的材料作為情景劇創(chuàng)作的素材醫(yī)患溝通①動(dòng)畫視頻《同理心與同情心的區(qū)別》②STANLEY P,HURST M.Narrative Palliative Care:A Method for Building Empathy[J].J Soc Work End Life Palliat Care,2011,7(1):39-55.③王劍利.病友互助的類家族主義原則:對(duì)糖尿病互助群體的組織人類學(xué)考察[J].思想戰(zhàn)線,2019(1):37-47.醫(yī)學(xué)與文學(xué)①納蘭性德的古詩(shī)詞回顧總結(jié)同第一講

第五講的主題為溝通。邀請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科的寧曉紅副主任醫(yī)師，作為國(guó)內(nèi)致力于推廣和實(shí)踐緩和醫(yī)療的先行者，寧老師分享的主題為“壞消息告知——緩和醫(yī)療里的溝通”?！熬徍歪t(yī)療是關(guān)于照護(hù)者的敘事，病人故事的‘最后一章’是由醫(yī)生輔助或者是共同構(gòu)建的，醫(yī)生，不能夠阻止死亡，而是可以協(xié)助病人在生命尾聲獲取意義的人……敘事醫(yī)學(xué)的多學(xué)科領(lǐng)域提供了途徑，去更好地理解臨終體驗(yàn)，這些工具天生就是緩和醫(yī)療”[8]。同時(shí)，邀請(qǐng)清華大學(xué)人類學(xué)博士王劍利老師做基于糖尿病病友組織的實(shí)地調(diào)查成果——“隱性需求與知識(shí)的顯性化”主題講座?？▊愓劶暗臏贤ǎ梢岳斫鉃樗膫€(gè)層面的關(guān)系和互動(dòng)，共情能力的培養(yǎng)和提高等；緩和醫(yī)療里的溝通，主題是壞消息告知；人類學(xué)研究實(shí)例的啟發(fā)在于，對(duì)疾病的不同層面的認(rèn)知從知識(shí)生產(chǎn)角度理解隱性知識(shí)和需求的轉(zhuǎn)換對(duì)于醫(yī)患溝通的意義。這三個(gè)學(xué)科(研究領(lǐng)域)，都是以整體性為基礎(chǔ)的學(xué)科，以“整體的醫(yī)生來(lái)對(duì)待整體的病人”，本課程試圖找尋三者間的契合點(diǎn)，對(duì)溝通實(shí)踐、緩和醫(yī)療實(shí)踐融合進(jìn)中國(guó)傳統(tǒng)文化進(jìn)行解釋，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)和人性的共通的理解。三位老師共同圍繞著“溝通”這一基本能力的訓(xùn)練，從各自視角展開闡釋，同學(xué)們亦感受到來(lái)自老師之間的思想碰撞而生成嶄新的啟發(fā)。

第六講的主題為醫(yī)學(xué)與文學(xué)。邀請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科李乃適副主任醫(yī)師做“詩(shī)詞偶得&創(chuàng)作點(diǎn)滴”的主題分享，李老師依據(jù)臨床真實(shí)病例所提煉創(chuàng)作的詩(shī)詞入手，例如，以納蘭性德的《蝶戀花》和陸游的《十一月四日風(fēng)雨大作》為引，介紹了針對(duì)卵巢腫瘤、腹膜后腫瘤、垂體瘤、腫瘤誘發(fā)的骨軟化癥、庫(kù)欣綜合征等臨床病例所創(chuàng)作的詩(shī)詞，并講解詩(shī)詞背后的故事。李老師強(qiáng)調(diào)，以詩(shī)詞創(chuàng)作形式進(jìn)行臨床病例分享，對(duì)于住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生而言，的確是教學(xué)方式的創(chuàng)新也引發(fā)大家的期待；這樣的影響會(huì)讓醫(yī)生更加關(guān)愛(ài)患者；同時(shí)，在醫(yī)生同行間進(jìn)行病例交流，具有更強(qiáng)的感染力。講述患者的故事同時(shí)，醫(yī)生也在創(chuàng)造著屬于自己的故事：“當(dāng)尊重一個(gè)病人的故事時(shí)，我必須也尊重自己的故事，與此同時(shí)，向前一步提供更好的幫助，成為他人更好的同事，成為更好的人”[9]。有位選課學(xué)生說(shuō)到：作為敘事醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)的踐行者，這些詩(shī)詞是對(duì)中國(guó)特色敘事醫(yī)學(xué)的最美詮釋與注解。

2.4 教學(xué)反饋

首先，敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)了人與人之間的理解。有的醫(yī)學(xué)生領(lǐng)悟到：只有通過(guò)與患者的對(duì)話，才能體會(huì)到患者的痛苦，才能發(fā)現(xiàn)除治療之外有沒(méi)有可以更多幫到他們的地方；有的同學(xué)相信，敘事醫(yī)學(xué)傳遞的不僅是一種行醫(yī)的方式，更是一種生活的態(tài)度。有位同學(xué)這樣描述：“這可能是我上過(guò)的最為綜合的課程。坐在課堂上，大家共同聆聽，彼此發(fā)表見解，分享醫(yī)生和患者之間的故事，讓醫(yī)生聽到患者的‘疾痛’，而不僅是‘疾病’；讓患者看到醫(yī)者的‘仁心’，而不僅是‘處方’。在授課老師的循循善誘下，醫(yī)生、患者和醫(yī)學(xué)生之間架起了一座充滿溫情的，以共情和反思為基礎(chǔ)的溝通橋梁。”

其次，反思性寫作訓(xùn)練對(duì)醫(yī)學(xué)教育富有價(jià)值。據(jù)Atkins等[10]的觀點(diǎn)，反思是“一個(gè)內(nèi)省和探究關(guān)注問(wèn)題的過(guò)程，它被這樣的一種經(jīng)驗(yàn)所觸發(fā)，從自我的角度創(chuàng)造和闡明意義，并且這種經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致概念性(基本)視角的改變。”卡倫整合了反思與寫作，作為訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生共情能力、建立職業(yè)精神的一種工具和實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的主要抓手，以細(xì)讀、反思性寫作來(lái)構(gòu)筑而成敘事醫(yī)學(xué)方法的基石。在《敘事醫(yī)學(xué)》課程實(shí)踐中，我們進(jìn)行了“生命故事的反思性寫作”訓(xùn)練，探討醫(yī)學(xué)生在面對(duì)生活中至親的離世以及臨床實(shí)踐中患者的死亡經(jīng)歷，借助書寫來(lái)找尋并更新“自我”，在不同角色的多重互動(dòng)中期許內(nèi)化的敘事能力在未來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得以呈現(xiàn)[11]。其中，部分優(yōu)秀作業(yè)已經(jīng)收錄進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)參考書《生命消逝的禮贊》。同時(shí)，課程開始嘗試以凱博文倡導(dǎo)的微型民族志為另外一種寫作訓(xùn)練，能夠促使醫(yī)療涵蓋生理、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人際、情感等諸多方面；記錄疾痛不同層次的內(nèi)涵與相對(duì)應(yīng)的干預(yù)；幫助醫(yī)學(xué)生以不同視角透視同一現(xiàn)象而得到恰當(dāng)?shù)脑忈尅?/p>

總之，《敘事醫(yī)學(xué)》課程圍繞著培養(yǎng)和提高敘事能力，經(jīng)由課程訓(xùn)練，可以看到學(xué)生的改變；同時(shí)，醫(yī)學(xué)生尤其是臨床醫(yī)學(xué)生，將敘事能力轉(zhuǎn)變成為醫(yī)學(xué)專業(yè)行為的目標(biāo)值得期待。經(jīng)過(guò)兩年的教學(xué)實(shí)踐，除了課堂講授形式以外，學(xué)生參加安寧志愿服務(wù)是提高敘事能力實(shí)現(xiàn)全方位培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一種有價(jià)值的嘗試；而醫(yī)學(xué)與文學(xué)的深入結(jié)合，或者說(shuō)“細(xì)讀”方法與能力培養(yǎng)尚是課程的薄弱環(huán)節(jié)，有待今后的教學(xué)中進(jìn)一步加強(qiáng)。

3 結(jié)語(yǔ)：敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐展望

在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，人與醫(yī)學(xué)的整體性均被忽視與隔離。敘事醫(yī)學(xué)的使命為：幫助將這些忽視與隔離發(fā)生聯(lián)結(jié)、認(rèn)同與交流；幫助疾病的療愈；架設(shè)起基于龐大隨機(jī)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)與基于獨(dú)特性的醫(yī)療藝術(shù)之間的橋梁；構(gòu)筑起醫(yī)學(xué)人文教育的基石。

敘事醫(yī)學(xué)教育亟需發(fā)展。國(guó)內(nèi)研究表明，敘事醫(yī)學(xué)課程訓(xùn)練能夠提高臨床醫(yī)學(xué)生的共情能力和學(xué)習(xí)成績(jī)[12]，疾病敘事閱讀提升感受力[13]等。

如前文所述，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)研究以科研院所和高校醫(yī)學(xué)人文院系為主，臨床機(jī)構(gòu)較少；并呈現(xiàn)出“強(qiáng)理論、弱應(yīng)用”的特點(diǎn)。所以，教學(xué)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)人文學(xué)者與臨床醫(yī)生組成，以敘事醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)為基礎(chǔ)，在教學(xué)、研究、實(shí)踐不同層面的合作，希望能夠初步彰顯出價(jià)值：探索中國(guó)本土的敘事醫(yī)學(xué)教育可能的路徑。