彭靜　張鉑　何炎坤　吳乃達(dá)

【摘要】 目的：探究自擬加味四逆湯治療阿片類(lèi)藥物引起便秘的臨床效果。方法：選取本院收治的阿片類(lèi)藥物引起便秘患者100例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各50例。對(duì)照組予以常規(guī)通便藥治療，試驗(yàn)組給予自擬加味四逆湯治療，比較兩組大便次數(shù)、大便性狀、便秘評(píng)分量表、中醫(yī)癥狀評(píng)分、疼痛控制（NRS）及生活質(zhì)量（PAC-QOL）情況。結(jié)果：試驗(yàn)組每周自主排便次數(shù)≥3次的例數(shù)多于對(duì)照組，大便性狀評(píng)分高于對(duì)照組，便秘評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分、NRS評(píng)分、PAC-QOL各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：自擬加味四逆湯治療阿片類(lèi)藥物引起便秘的臨床效果顯著，可緩解臨床癥狀，減輕患者的疼痛，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 自擬加味四逆湯; 阿片類(lèi)藥物; 便秘; 腫瘤

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of Self-made Jiawei Sini Decoction intreatment of constipation caused by opioids.Method：A total of 100 patients with constipation caused by opioids were selected.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，50 cases in each group.The control group was treated with routine laxatives，experimental group was treated with Self-made Jiawei Sini Decoction.The stool frequency，stool characteristics，constipation score scale，TCM symptom score，pain control（NRS）and quality of life（PAC-QOL）betweentwo groups were compared.Result：The number of self-defecation times per week>3 timesand was more than that in control group，the score of stool characteristics inexperimental group was higher than that of control group，the constipation score was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the scores of TCM symptoms，NRS and PAC-QOL in two groups were lower than those of before treatment，and those in inexperimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The Self-made Jiawei Sini Decoction is effective in treating constipation caused by opioids，it can relieve the clinical symptoms，relieve the pain of patients and improve the quality of life.

【Key words】 Self-made Jiawei Sini Decoction; Opioids; Constipation; Cancer

First-authors address：Hexian Memorial Hospital，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.018

癌痛是存在于惡性腫瘤發(fā)展中的常見(jiàn)問(wèn)題，極易導(dǎo)致患者痛苦和排斥治療，為提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，1996年WHO制定了疼痛三階梯治療原則，在臨床應(yīng)用阿片類(lèi)藥物治療腫瘤中重度疼痛，其作用機(jī)制是通過(guò)與阿片受體相結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快等作用[1]。研究表明阿片在止痛的同時(shí)，可引起一系列消化道的不良反應(yīng)，其中便秘的發(fā)生率高達(dá)80%～90%，且易存在依賴(lài)性。當(dāng)前阿片類(lèi)藥物引起便秘治療藥物較多，西藥選擇緩瀉劑以及胃動(dòng)力藥，雖近期療效佳，但遠(yuǎn)期療效一般，腹瀉、腹脹等癥狀時(shí)有發(fā)生[2]。本研究人員在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，腫瘤中晚期的患者多為氣血虧虛、本虛標(biāo)實(shí)，由于阿片辛香燥熱，服用后更易耗氣傷津，加重患者便秘。故本研究應(yīng)用自擬加味四逆湯對(duì)功能性便秘進(jìn)行治療，選擇100例阿片類(lèi)藥物引起便秘患者為研究對(duì)象，探究自擬加味四逆湯治療阿片類(lèi)藥物引起便秘的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年3月本院腫瘤科門(mén)診及病房收治的阿片類(lèi)藥物引起便秘患者100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)明確診斷為惡性腫瘤中、重度患者，并口服阿片類(lèi)止痛藥;符合美國(guó)胃腸病委員會(huì)2006年5月發(fā)布的功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];符合2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》中關(guān)于脾腎陽(yáng)虛型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡18～70歲，男女不限;卡氏評(píng)分≥70分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性胃腸道疾病;患有嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性病變者;患有嚴(yán)重心理障礙及精神障礙者;患者依從性差，自行停藥者;妊娠或哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各50例。患者均自愿接受本次試驗(yàn)，并已簽署知情同意書(shū)，該研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組予以常規(guī)通便藥治療，口服乳果糖口服溶液[生產(chǎn)廠(chǎng)家：史達(dá)德藥業(yè)（北京）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19994142，規(guī)格：10 mL︰5 g/支]15 mL/次，2次/d[4]。（2）試驗(yàn)組服用本院自擬加味四逆湯，處方：生附子（先煎）9 g、干姜9 g、黃芪9 g、生白術(shù)15 g、肉蓯蓉15 g、厚樸6 g、枳實(shí)9 g、當(dāng)歸15 g、甘草6 g，上述藥物水煎煮后取汁，每日1劑，分早晚2次口服。兩組均治療3周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組大便次數(shù)、大便性狀、便秘評(píng)分量表。①大便次數(shù)：3周后記錄患者平均每周不需要通便藥或手法、自發(fā)的完全排盡感的大便次數(shù)≥3次的人數(shù)[5]。②大便性狀：根據(jù)Bristol糞便性狀量表進(jìn)行評(píng)分，將糞便性狀分為7種，1分為分離的硬團(tuán);2分為團(tuán)塊狀;3分為干裂的香腸便;4分為柔軟的香腸便;5分為軟的團(tuán)塊;6分為泥漿狀;7分為水樣便。③便秘評(píng)分量表：主要包括排便頻率、排便感到未排盡、排便費(fèi)勁、腹部疼痛、每次大便時(shí)間，排便時(shí)需要幫助的類(lèi)型、每天（每小時(shí)）排便不成功（有便意而又排不出來(lái)）的次數(shù)和便秘病程，根據(jù)其總分進(jìn)行分析。量表評(píng)分范圍為0～30分，超過(guò)15分可判定為便秘。（2）比較兩組治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分：根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《便秘癥狀及療效評(píng)估》進(jìn)行評(píng)分，包括首次排便時(shí)間、每次排便時(shí)間、排便難度、排便間隔時(shí)間、排便形狀5項(xiàng)便秘癥狀積分的差異（每一項(xiàng)積分從正常、輕度、中度、重度分別為1、2、3、4分，總積分為5～20分。（3）比較兩組治療前后的疼痛控制情況及生活質(zhì)量。①癌癥疼痛評(píng)分根據(jù)衛(wèi)生部2011年《癌癥疼痛診療規(guī)范》中數(shù)字分級(jí)法（NRS）進(jìn)行評(píng)分，將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，0分表示無(wú)痛;1～3分表示輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）;4～6分表示中度疼痛;7～9分表示重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）;10分表示最劇烈的疼痛[6]。②采用便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括軀體不適、心理社會(huì)不適、擔(dān)心和焦慮、滿(mǎn)意程度4個(gè)部分，共28個(gè)條目，每個(gè)條目按照疾病發(fā)作的頻度和強(qiáng)度分為5個(gè)等級(jí)（1～5分），分值越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 試驗(yàn)組男29例，女21例;年齡31～70歲，平均（54.30±5.87）歲;排便間隔時(shí)間（4.80±0.55）d。對(duì)照組男28例，女22例;年齡38～70歲，平均（54.38±5.79）歲;排便間隔時(shí)間（4.78±0.54）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組大便次數(shù)、大便性狀、便秘評(píng)分比較 試驗(yàn)組每周自主排便次數(shù)≥3次的例數(shù)多于對(duì)照組，大便性狀評(píng)分高于對(duì)照組，便秘評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組首次排便時(shí)間、每次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便難度、排便形狀等中醫(yī)癥狀評(píng)分及總分均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組疼痛控制情況及生活質(zhì)量比較 治療前，兩組NRS、PAC-QOL各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組NRS、PAC-QOL各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3、4。

3 討論

當(dāng)今癌癥臨床發(fā)病率呈不斷攀升趨勢(shì)，隨之導(dǎo)致癌癥中晚期患者增多[7]，為緩解70%～90%患者被疼痛折磨，臨床選擇阿片類(lèi)止痛藥逐漸普及[8]。阿片類(lèi)能與機(jī)體內(nèi)腸道阿片受體相結(jié)合，使腸蠕動(dòng)變緩，腸液分泌量降低，使抑制性、興奮性神經(jīng)元活性下降，腸壁平滑肌肌張力以及非蠕動(dòng)性收縮增高，從而誘導(dǎo)患者出現(xiàn)便秘癥狀[9]，癌癥患者對(duì)阿片類(lèi)藥物依賴(lài)性增加，便秘情況也相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)疾病的治療和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]，因此阿片類(lèi)藥物引起的便秘是當(dāng)今醫(yī)療界亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題[11]。中醫(yī)理論認(rèn)為，阿片類(lèi)藥物易導(dǎo)致人體內(nèi)陽(yáng)氣運(yùn)行紊亂，腸腑氣機(jī)不暢，出現(xiàn)嚴(yán)重氣虛氣滯現(xiàn)象，腑氣不通，人體津液耗損嚴(yán)重，日久致使脾胃虧損、腸失濡潤(rùn)，誘發(fā)并加重便秘癥狀[4];除此之外，臨床應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的癌癥患者在進(jìn)行放化療的過(guò)程中存在陰液陰血虧耗[12]，氣血陰陽(yáng)俱虛，大腸傳遞功能減弱，津枯腸燥，故阿片類(lèi)藥物多引起陽(yáng)虛型便秘，治宜溫陽(yáng)化氣、溫養(yǎng)脾胃以行氣通便。中醫(yī)藥治療應(yīng)用本病的療效較佳，不僅能改善近期療效，且能夠?qū)颊哌M(jìn)行綜合性的調(diào)理?！秲?nèi)經(jīng)》中對(duì)便秘和脾胃的相關(guān)性早有記載，《素問(wèn)·厥論篇》中也提到：“太陰之厥，則腹?jié)M月真脹，后不利”。諸多醫(yī)家均認(rèn)為便秘病位于大腸，脾胃肺肝腎與其均具有緊密聯(lián)系，由于腎陽(yáng)不足所致大腸失于溫煦，傳送無(wú)力，從而引起便秘，《景岳全書(shū)，秘結(jié)》中提及：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”。《醫(yī)法圓通》中對(duì)于本病進(jìn)行闡述認(rèn)為：“因陽(yáng)虛者，由下焦火衰，不能化下焦之陰，陰主靜而不動(dòng)，真氣不能施其運(yùn)行之力，故大便不利”。根據(jù)上述病機(jī)，筆者選擇自擬加味四逆湯以改善由于阿片類(lèi)藥物引起的便秘，處方中應(yīng)用了大辛大熱的附子回陽(yáng)救逆，是為君藥;干姜辛溫，可增強(qiáng)回陽(yáng)之功;甘草甘緩，和中緩急，溫養(yǎng)陽(yáng)氣，并能緩和姜附燥熱之性，是為佐藥[13]。在四逆湯基礎(chǔ)上，加入黃芪助陽(yáng)、生白術(shù)健脾通便、肉蓯蓉補(bǔ)腎潤(rùn)腸、厚樸與枳實(shí)增強(qiáng)通便之功、當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥。全方在回陽(yáng)扶正的基礎(chǔ)上，加入養(yǎng)血潤(rùn)燥、行氣通便之品，即緩解患者的便秘，又可恢復(fù)其陽(yáng)氣用于抗邪。此外相關(guān)研究證實(shí)，自擬加味四逆湯不僅能夠改善陽(yáng)虛型便秘，調(diào)節(jié)胃腸紊亂，還能夠改善癌癥患者化療后所致的血小板降低，從而改善服用阿片類(lèi)的癌癥患者的依從性[14]。

本研究通過(guò)對(duì)本院收治的阿片類(lèi)藥物引起便秘患者100例的大便次數(shù)、大便性狀、便秘評(píng)分量表、中醫(yī)癥狀評(píng)分、疼痛控制情況及生活質(zhì)量進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組每周自主排便次數(shù)≥3次的例數(shù)多于對(duì)照組，大便性狀評(píng)分高于對(duì)照組，便秘評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分、NRS評(píng)分、PAC-QOL各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，自擬加味四逆湯治療阿片類(lèi)藥物引起便秘的臨床療效顯著，可緩解臨床癥狀，減輕患者的疼痛，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]董鳳良，杜方民，董小芳.阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致便秘的機(jī)制及治療[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（2）：288-291.

[2]沈濃燕，陳霞君，易紅梅.中藥穴位貼敷聯(lián)合新斯的明穴位注射預(yù)防阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘的療效觀(guān)察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（11）：2058-2060.

[3]方秀才，張軍，劉詩(shī)，等.小麥纖維素治療中老年人功能性便秘療效和安全性的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56（8）：577-582.

[4]肖配，趙琪.新加黃龍湯加減治療與西醫(yī)方法治療阿片類(lèi)止痛藥引起的便秘療效對(duì)比觀(guān)察[J].湖北中醫(yī)雜志，2016，38（12）：43-44.

[5]高坤，李坤，韓媛媛，等.隔藥灸臍法對(duì)功能性便秘患者周排便次數(shù)影響的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2016，32（9）：61-63.

[6] Moselli N M，Cruto M，Massucco P，et al.Long-term continuous subcutaneous infusion of ketoprofen combined with morphine：a safe and effective approach to cancer pain[J].Clin J Pain，2016，26（4）：267-274.

[7] Mokhtare M，Ghafoori S M，Soltanikermanshahi M，et al.

Reliability and validity of the Persian version of patient assessment of constipation- quality of life（PAC-QOL）questionnaire[J].Gastroenterol Hepatol Bed Bench，2017，10（4）：289-294.

[8]譚丹丹，朱昭瓊.2013～2015年三甲醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)阿片類(lèi)藥物使用現(xiàn)狀分析——以遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為例[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（14）：182-183.

[9]王穩(wěn)，孫莉.阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘的研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（5）：378-382.

[10]趙媛媛，李振香.健康宣教對(duì)癌癥疼痛患者發(fā)揮自我效能的作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（12）：130-132.

[11]石鳳芹，賈玫.阿片類(lèi)藥物所致便秘的治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2017，45（4）：10-12.

[12]王艷娉，楊俊龍，張小梅.精神病病人和服用精神類(lèi)藥物病人接受和長(zhǎng)期接受阿片類(lèi)藥物治療：國(guó)家級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)索賠研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（9）：648-650.

[13]龔志南，王娟.四逆湯組方科學(xué)原理分析[J].中草藥，2016，47（2）：358-362.

[14]侯雪，劉志剛，劉婧.加味四逆湯治療結(jié)直腸癌患者化療后血小板減少的臨床效果體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（13）：44-45.

（收稿日期：2019-01-07） （本文編輯：董悅）