裴小銳 顧梅

【摘要】 目的：探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)超高齡老年肺部感染患者的療效。方法：選擇70例超高齡老年肺部感染患者，按是否愿意接受腸內(nèi)營養(yǎng)分為研究組（n=34）和對(duì)照組（n=36）。兩組患者均給予常規(guī)治療，研究組另外接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)照組則進(jìn)行自由飲食。比較治療前后兩組的營養(yǎng)指標(biāo)、治愈情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，研究組的身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平均較對(duì)照組有明顯上升，logNT-proBNP較對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組的上臂中部周徑（mid-arm circumference，MAC）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skim fold，TSF）和治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善超高齡老年肺部感染患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持; 超高齡患者; 肺部感染

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of early enteral nutrition support on the elderly patients with pulmonary infection.Method：70 elderly patients with pulmonary infection were divided into study group（n=34）and control group（n=36）according to their willingness to receive enteral nutrition.Two groups of patients were given routine treatment，the study group received additional early enteral nutrition support，the control group was on a free diet.The curative effect and adverse reaction of the two groups were compared before and after treatment.Result：After treatment，the body mass index（BMI），hemoglobin，serum total protein，serum albumin，prealbumin levels in the study group were significantly increased compared with those in control group，and lognt-probnp was significantly decreased compared with that in control group，with statistically significant differences（P<0.05）.After treatment，there were no statistically significant differences in mid-arm circumference（MAC），triceps skim fold（TSF）and cure rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition support can improve the nutritional status and prognosis of the elderly patients with pulmonary infection，it is worthy of promotion.

【Key words】 Early enteral nutrition support; Elderly patients; Pulmonary infection

First-authors address：Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.039

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致，其病因以感染最為常見，統(tǒng)稱肺部感染[1]。隨著我國社會(huì)人口老齡化的加劇，平均壽命延長，肺部感染成為老年人就診的主要疾病之一。而對(duì)于基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、機(jī)體一般情況較差的超高齡患者，肺部感染更是致命的威脅，是引起多器官功能衰竭的主要誘因。超高齡老年肺部感染有時(shí)并無典型的臨床表現(xiàn)，其感染與營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血等多種危險(xiǎn)因素有關(guān)[2-3]。在積極抗感染治療的同時(shí)，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為治療超高齡肺部感染患者不可或缺的重要手段[4]，有研究顯示，營養(yǎng)狀況和該病的治療效果呈正相關(guān)[5]。忽視營養(yǎng)支持治療可導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生及其相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，最終導(dǎo)致死亡率上升[6-7]。本研究對(duì)在本院治療的超高齡老年肺部感染患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并和常規(guī)飲食患者進(jìn)行比較，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)超高齡老年肺部感染患者的治療意義，為臨床治療提供幫助。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月-2018年5月本院收治的超高齡老年肺部感染患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥85歲;（2）入院時(shí)或住院期間出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，肺部聞及濕性啰音，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，影像學(xué)如胸片或胸部CT有不規(guī)則斑片狀陰影、邊緣模糊等肺部感染證據(jù);（3）患者或家屬對(duì)本研究知情，并有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已合并嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、結(jié)核、炎癥性腸病等影響營養(yǎng)支持治療的疾病;（2）合并其他系統(tǒng)急性感染的患者;（3）存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，如急性胰腺炎、腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血等疾病的患者。將70例患者按是否愿意接受腸內(nèi)營養(yǎng)分為兩組，愿意接受的設(shè)為研究組（n=34），不愿意接受的設(shè)為對(duì)照組（n=36）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組均給予抗感染、化痰、維持水電平衡、氧療、去除誘因、戒煙等常規(guī)治療，并在基礎(chǔ)疾病的藥物治療和個(gè)人護(hù)理方面嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)照組中能自主進(jìn)食者，予自由飲食，由醫(yī)護(hù)人員輔以飲食結(jié)構(gòu)配比指導(dǎo);不能自主經(jīng)口進(jìn)食者予以鼻飼勻漿（米飯、爛面條、肉、魚、蝦、雞蛋、蔬菜等粉碎后）及適當(dāng)?shù)呐Ｄ毯凸?。研究組在肺部感染早期即予以口服或鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，參照每日熱量供給為患者制定合適劑量的百普力腸內(nèi)營養(yǎng)液（生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 mL/瓶），第1天給予全量的1/3，3～4 d后逐漸增加到全量?；A(chǔ)能量消耗（basic energy expenditure，BEE）按照Harris-Benedict公式計(jì)算：男性BEE（kcal/d）=66.473 0+13.751 6×體重（kg）+5.003 3×身高（cm）-6.755 0×年齡（歲）;女性BEE（kcal/d）=655.095 5+9.563 4×體重（kg）+1.849 6×身高（cm）-4.675 6×年齡（歲）[8]。每日熱量供給（kcal/d）=BEE×C×1.1×1.3，式中C為校正系數(shù)，男性為1.16，女性為1.19。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療2周后分別測量或檢驗(yàn)兩組患者的以下指標(biāo)：（1）體重，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m2）;上臂中部周徑（mid-arm circumference，MAC）;肱三頭肌皮褶厚度（triceps skim fold，TSF）。（2）血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、NT-proBNP。（3）2周后患者的治愈率，治愈標(biāo)準(zhǔn)為患者無發(fā)熱，咳嗽、咳痰等癥狀消失，血檢提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C-反應(yīng)蛋白正常，肺部影像學(xué)提示炎癥吸收。（4）不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括高血糖、肝酶異常、腹脹、腹瀉、胃潴留、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NT-proBNP呈偏態(tài)分布，經(jīng)以10為基數(shù)的對(duì)數(shù)（log）轉(zhuǎn)化后符合正態(tài)分布，以logNT-proBNP表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組：男25例，女9例，年齡85～97歲，平均（90.5±3.3）歲。對(duì)照組：男26例，女10例，年齡85～96歲，平均（89.6±3.5）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的營養(yǎng)狀況比較 研究組BMI治療后較治療前有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，研究組BMI明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前后的TSF和MAC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩者治療前后的血液指標(biāo)比較 兩組患者治療前的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和logNT-proBNP五項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與治療前相比，研究組治療后的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均有升高，logNT-proBNP降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，logNT-proBNP低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組的治療結(jié)果比較 治療2周后，兩組患者的治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的不良反應(yīng)包括2例腹瀉和1例高血糖，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%;對(duì)照組的不良反應(yīng)包括4例腹瀉，1例腹脹伴胃潴留，1例消化道出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肺部感染是老年人的常見疾病，大約40%的肺部感染老年患者需接受住院治療，這一比例在超高齡患者中則更高。超高齡老年患者免疫力低下，基礎(chǔ)疾病多，肺部感染時(shí)機(jī)體代謝率明顯增高，蛋白質(zhì)分解代謝增加，容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥[9-10]。在感染初期，患者多有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、乏力、惡心、納差、煩躁不安等，這些都可導(dǎo)致超高齡患者進(jìn)食量減少。隨著感染病程的進(jìn)展，由于肺組織缺氧和使用廣譜抗生素，引起腸道正常菌群比例失調(diào)，腸黏膜屏障功能受損，腸黏膜通透性增加，胃腸功能紊亂，造成營養(yǎng)吸收障礙。如感染病情嚴(yán)重，患者出現(xiàn)心功能不全，胃腸道淤血，會(huì)進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。多項(xiàng)研究表明，營養(yǎng)不良會(huì)使老年肺炎進(jìn)展為重癥肺炎的概率增加，是重癥肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率、患病率和住院病死率升高的獨(dú)立預(yù)測因素[11-13]。營養(yǎng)不良時(shí)，肺組織的彈力纖維數(shù)量及肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性降低，肺細(xì)胞及肺泡的可逆性減少，彌散能力下降，最終導(dǎo)致肺氣腫癥狀加重，體內(nèi)收縮蛋白和肌肉蛋白在營養(yǎng)不良時(shí)過度分解，導(dǎo)致呼吸肌及輔助呼吸肌萎縮，呼吸強(qiáng)度和耐力下降，產(chǎn)生呼吸肌疲勞[14-15]。營養(yǎng)不良還會(huì)干擾機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫功能，致使細(xì)菌清除率下降，延長患者的病程及住院時(shí)間，影響預(yù)后。

因此，在肺部感染早期對(duì)超高齡患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)是臨床醫(yī)生急需重視的問題，早期有效的營養(yǎng)支持對(duì)此類患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究組治療后BMI、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均較對(duì)照組治療后有明顯上升，logNT-proBNP較對(duì)照組明顯下降（P<0.05），這表示研究組的營養(yǎng)狀況和心功能得到了更好的改善。兩組治療后的TSF和MAC相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮是研究時(shí)間較短，而TSF和MAC的顯著改變所需時(shí)間較長。在治療結(jié)果方面，雖然兩組治愈率無差異，但研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中對(duì)照組腹瀉例數(shù)更多，這表示腸內(nèi)營養(yǎng)支持與普通飲食相比，超高齡老年肺部感染患者更耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持。分析原因，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以保持腸黏膜的生物屏障作用，防止其萎縮，維持腸道固有菌群的正常生長，避免細(xì)菌易位，從而減少腸源性感染率[16-19]。盡管兩組患者治愈率方面無差異，但本研究入選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，排除了合并糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病的患者，把本研究結(jié)果受基礎(chǔ)疾病的影響降到最低，保證結(jié)果的科學(xué)性。而在臨床工作中，超高齡肺部感染患者存在上述合并癥的不在少數(shù)，可以預(yù)測在這類患者中，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持會(huì)更加重要。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使超高齡老年肺部感染患者有更多獲益，不僅可以改善其營養(yǎng)狀況及預(yù)后，提高免疫力，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者易耐受。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以保護(hù)患者的腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能，恢復(fù)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率[20]。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑生產(chǎn)工藝專業(yè)，質(zhì)控嚴(yán)格，相較于普通勻漿膳不易保存、易變質(zhì)、營養(yǎng)比例不均衡等缺點(diǎn)，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行營養(yǎng)支持更安全。因此，在超高齡老年肺部感染的患者中，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持值得推廣。

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（收稿日期：2018-10-19） （本文編輯：張爽）