楊超　陳瑜　林君卿

[摘要] 目的 探究體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的臨床療效。 方法 回顧分析2015年12月—2018年7月在該院50例經(jīng)體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者的臨床療效。其中25例患者經(jīng)過連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療，另外25例患者予以常規(guī)藥物治療。比較兩組患者在治療48 h后的肌酐、尿素氮、APACHE II評分。 結(jié)果 治療48 h后，CRRT組肌酐、尿素氮和APACHEⅡ評分分別為（434.36±212.28）μmol/L、（12.36±4.58）mmol/L和（11.60±1.44）分。藥物治療組肌酐、尿素氮和APACHEⅡ評分分別為（697.72±132.77）μmol/L、（17.52±2.84）mmol/L和（13.48±3.75）分。CRRT組肌酐低于藥物治療組肌酐（t=-5.259，P<0.001）。CRRT組尿素氮低于藥物治療組尿素氮（t=-4.784，P<0.001）。CRRT組APACHE II評分低于藥物治療組APACHE II評分（t=-2.337，P=0.026）。 結(jié)論 連續(xù)性腎臟替代治療對體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的患者有治療效果，能夠改善患者的臨床指標。

[關(guān)鍵詞] 體外循環(huán);腎臟替代治療;急性腎損傷

[中圖分類號] R654.2;R692.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0041-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of continuous renal replacement therapy in patients with acute kidney injury after cardiopulmonary bypass. Methods Retrospectively analyzed the clinical efficacy of 50 patients with acute kidney injury after extracorporeal circulation in our hospital from December 2015 to July 2018. Of these， 25 patients underwent continuous renal replacement （CRRT） and 25 patients received conventional medication creatinine， urea nitrogen， and APACHE II scores were compared between the two groups after 48 hours of treatment. Results After 48 hours of treatment， the creatinine， urea nitrogen and APACHE II scores of the CRRT group were （434.36±212.28）μmol/L， （12.36±4.58）mmol/L and （11.60±1.44）points， respectively. The creatinine， urea nitrogen and APACHE II scores of the drug treatment group were （697.72±132.77）μmol/L， （17.52±2.84）mmol/L and （13.48±3.75）points， respectively. Creatinine in the CRRT group was lower than that in the drug-treated group（t=-5.259， P<0.001）. The urea nitrogen in the CRRT group was lower than that in the drug treatment group（t=-4.784， P<0.001）. The APACHE II score in the CRRT group was lower than the APACHE II score in the drug treatment group（t=-2.337， P=0.026）. Conclusion Continuous renal replacement therapy has a therapeutic effect on patients with acute kidney injury after cardiopulmonary bypass and can improve the clinical indicators of patients.

[Key words] Extracorporeal circulation; Renal replacement therapy; Acute kidney injury

全世界每年約開展200萬例心臟外科手術(shù)[1]，體外循環(huán)是心臟外科手術(shù)中的重要組成部分。急性腎損傷是體外循環(huán)術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥。這主要和體外循環(huán)術(shù)過程中腎臟血流灌注減少，體外循環(huán)結(jié)束后腎臟缺血再灌注損傷等因素有關(guān)。已有研究表明，連續(xù)性腎臟替代療法是治療心臟外科術(shù)后合并急性腎損傷的有效手段[2]。為進一步探究連續(xù)性腎臟替代療法對體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者的治療作用，該研究回顧分析2015年12月—2018年7月在該院50例經(jīng)體外循環(huán)輔助下行心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者的臨床療效，其中25例患者經(jīng)過連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療，另外25例患者予以常規(guī)藥物治療。比較兩組患者在治療48 h后的肌酐、尿素氮、APACHE II評分，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集并回顧性分析在該院50例經(jīng)體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者。所有患者均經(jīng)過體外循環(huán)術(shù)，術(shù)后均出現(xiàn)急性腎損傷。其中CRRT組和藥物治療組的患者各25例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1? ?兩組基本資料對比

1.2? 納入標準與排除標準

納入標準：所有患者手術(shù)前腎功能均正常。經(jīng)體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷，并符合《2012年KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》中的診斷標準。

排除標準：尿路梗阻的患者。

1.3? 治療方法

兩組患者均按照每日35 kcal/（kg·d）的標準補充能量，并將蛋白質(zhì)攝入限制在0.8 g/（kg·d）。避免使用具有腎臟毒性的藥物。除上述治療以外，藥物治療組予以補液、血管活性藥物維持血壓不低于90/60 mmHg。根據(jù)患者每小時尿量適當應(yīng)用利尿藥物，并予藥物糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。CRRT組經(jīng)股靜脈置管，留置ARROW生產(chǎn) 12F 雙腔血濾導(dǎo)管建立血管通路。血液凈化裝置：瑞典金寶 Prismaflex。治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）模式。血流速度：150～200 mL/min。脫水速度：100～300 mL/h，并依據(jù)CVP、每小時出入量、血壓調(diào)整。腎臟替代治療期間CVP維持在6～12 cmH2O，血壓不低于90/60 mmHg。透析液流速1 000 mL/h.置換液流速：2 000 mL/h，其中前置換1 000 mL/h，后置換1 000 mL/h?？鼓绞剑浩胀ǜ嗡乜鼓８鶕?jù)APTT調(diào)整肝素用量。置換液：碳酸氫鹽置換液，并在置換液中加入鉀、鎂、葡萄糖。鈣由中心靜脈持續(xù)微量泵泵入。

1.4? 觀察指標

記錄CRRT組和藥物治療組在上述治療開始前和治療48 h后的肌酐、尿素氮、APACHE II評分。

1.5? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

CRRT組和藥物治療組治療前的肌酐、尿素氮、APACHE II評分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。在治療48 h后，CRRT組肌酐、尿素氮、APACHE II評分均低于藥物治療組。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

急性腎損傷是心臟手術(shù)術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥。體外循環(huán)術(shù)在心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷的發(fā)病機制中發(fā)揮了重要的作用[3]，原因包括：體外循環(huán)過程中腎臟血流灌注減少，圍手術(shù)期患者出現(xiàn)低心排綜合癥[4]、體外循環(huán)引起的全身炎癥反應(yīng)、體外循環(huán)終止后腎臟出現(xiàn)缺血再灌注損傷，體外循環(huán)過程中紅細胞被破壞引起大量血紅蛋白經(jīng)腎臟排泄等。急性腎損傷可導(dǎo)致代謝性酸中毒、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥，嚴重者可能繼發(fā)凝血功能障礙、惡性心律失常。盡管術(shù)后對危重癥患者的監(jiān)護措施在不斷改善，這類患者仍然有很高的死亡風(fēng)險，短期死亡率可達15%～30%[5]。

由于體外循環(huán)過程中患者液體大量丟失，有效循環(huán)血流不足，且多數(shù)患者存在基礎(chǔ)心血管疾病，所以體外循環(huán)術(shù)后部分患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定。長時間體外循環(huán)可引起水電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡紊亂，并導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。術(shù)后出現(xiàn)的急性腎衰竭可引起水鈉潴留，導(dǎo)致心臟容量負荷過度增加，加重圍手術(shù)期的心功能不全。與常規(guī)藥物治療相比，腎臟替代治療可以清除患者體內(nèi)多余的水和氮質(zhì)代謝產(chǎn)物，并改善患者體內(nèi)的酸堿平衡紊亂和水電解質(zhì)平衡紊亂。且連續(xù)性腎臟替代治療具有緩慢、持續(xù)清除患者體內(nèi)水和多余的代謝廢物的特點，對患者的血流動力學(xué)影響小[6]。鄭慧萍等[7]研究也顯示，對于心臟術(shù)后合并急性腎損傷的患者，早期應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法治療急性腎損傷可以降低患者病死率，并且減少患者術(shù)后心房顫動的發(fā)生率。該研究中兩組患者均在體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷。在治療以前，CRRT組和藥物治療組的基本資料、肌酐、尿素氮、APACHE II評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CRRT組經(jīng)過連續(xù)性腎臟替代治療。藥物治療組經(jīng)過常規(guī)藥物治療。治療48 h后CRRT組肌酐由（734.36±136.03）μmol/L下降至（434.36±212.28）μmol/L，尿素氮由（20.04±3.65）mmol/L下降至（12.36±4.58）mmol/L，APACHE II評分由（14.84±2.97）分下降至（11.60±1.44）分。藥物治療組經(jīng)治療后肌酐、尿素氮、APACHE II評分較治療前均無明顯改善。兩組治療后結(jié)果比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明對于體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的患者，與常規(guī)應(yīng)用藥物治療相比，應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療可以減輕患者的氮質(zhì)血癥，降低患者的APACHE II評分。時兢等[8]進行類似研究，結(jié)果顯示，心臟外科術(shù)后低心排出量合并急性腎損傷的患者經(jīng)過連續(xù)性腎臟替代療法治療以后，患者肌酐水平由（508.85±107.96）μmol/L下降至（206.19±40.90）μmol/L，尿素氮由（10.01±2.24）mmol/L下降至（3.88±2.10）mmol/L，心排出指數(shù)由（2.03±0.71）L/min·m2上升至（3.67±0.77）L/min·m2，氧和指數(shù)（130.35±47.22）mmHg上升至（207.73±39.38）mmHg。且治療以前的臨床指標和治療以后的臨床指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，對于體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的患者，應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療可以改善患者的臨床指標，值得臨床推廣與借鑒。但由于該研究屬于單中心研究，選取的臨床樣本例數(shù)較少，無法覆蓋所有人群。故該研究得出的結(jié)論仍需要進一步的多中心、更大樣本的臨床研究加以驗證。

[參考文獻]

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[7]? 鄭慧萍，徐敏.連續(xù)性腎臟替代治療心臟手術(shù)后合并急性腎損傷患者時機的回顧性研究[J].臨床心血管病雜志; 2018， 34（7）：675-679.

[8]? 時兢，許紅陽，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療心臟外科術(shù)后低心排出量合并急性腎損傷患者的效果[J].武漢大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2018（6）：1014-1017.

（收稿日期：2019-02-16）