膿毒癥急性腎損傷患者的臨床特征及腎功能轉(zhuǎn)歸研究

王媛媛　常衛(wèi)華

【摘要】 目的 探討膿毒癥急性腎損傷患者的臨床特征及腎功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素。方法 1400例重癥監(jiān)護(hù)病房患者對其中的膿毒癥急性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 根據(jù)患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)的情況分成A組（腎功能改善）和B組（死亡）， 觀察、比較兩組患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)的臨床癥狀、體征以及重癥監(jiān)護(hù)病房治療情況， 并分析患者的腎功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素。結(jié)果 1400例重癥監(jiān)護(hù)病房患者中符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者450例， 比例為32.1%（450/1400）， 其中符合膿毒癥急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者154例， 占膿毒癥患者34.2%（154/450）， 占所有重癥病房患者的11.0%（154/1400）。其中A組112例、B組

42例， 兩組患者轉(zhuǎn)入重癥病房治療時(shí)的血清肌酐水平、多器官功能衰竭、乳酸、血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膿毒性休克例數(shù)等情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。非膿毒癥急性腎損傷組患者的腎功能轉(zhuǎn)歸情況顯著優(yōu)于膿毒癥腎功能轉(zhuǎn)歸情況， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用Logistic回歸分析法發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭、乳酸水平、連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間與患者預(yù)后有關(guān)。結(jié)論 膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率較低， 兩者沒直接的因果關(guān)系， 多器官功能衰竭、乳酸水平、連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間與患者預(yù)后有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥；急性腎損傷；腎功能；轉(zhuǎn)歸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.038

本研究將2014年1月～2016年1月本院收治的1400例重癥監(jiān)護(hù)病房患者作為研究對象， 探討膿毒癥急性腎損傷患者的臨床特征及腎功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2014年1月～2016年1月本院收治的1400例重癥監(jiān)護(hù)病房患者作為研究對象， 對其中的膿毒癥急性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 根據(jù)患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)的情況分成A組（腎功能改善）、B組（死亡）， 觀察比較兩組患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)的臨床癥狀、體征以及重癥監(jiān)護(hù)病房治療情況， 另外選取100例非膿毒癥急性腎損傷患者， 對膿毒癥急性腎損傷和非膿毒癥急性腎損傷患者的腎功能轉(zhuǎn)歸情況對比分析[1]。

1. 2 診斷和判定標(biāo)準(zhǔn) ①膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參考2012年修訂的《拯救膿毒癥運(yùn)動： 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》， 體溫>38℃或<36℃、呼吸頻率>20次/min、心率>90次/min、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L， 符合任意兩個(gè)條件即可；②膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：接受充分液體復(fù)蘇情況下患者動脈壓仍持續(xù)<70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；

③急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO） 新近公布的臨床實(shí)踐指南， 血清肌酐水平48 h內(nèi)上升>26.5 ?mol/L， 或尿量持續(xù)6 h<0.5 ml/（kg·h）；④急性腎損傷分期：根據(jù)血清肌酐升高程度分為1期（血清肌酐升高>26.5 ?mol/L、或者升高達(dá)基礎(chǔ)值1.5～1.9倍）、2期（血清肌酐升高達(dá)基礎(chǔ)值2.0～2.9倍）、3期（血清肌酐升高>353.6 ?mol/L、或者升高達(dá)基礎(chǔ)值3倍）；⑤膿毒癥急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)排除泌尿系梗阻、腎毒性藥物等非感染相關(guān)因素[2]；⑥多器官功能衰竭評分標(biāo)準(zhǔn)：以Marshall的評分標(biāo)準(zhǔn)衡量6個(gè)臟器系統(tǒng)的指標(biāo)；⑦免疫抑制性治療：采用糖皮質(zhì)激素、霉酚酸酯、環(huán)孢素等藥物持續(xù)性治療>1個(gè)月；血管活性藥物：垂體后葉素、甲腎上腺素等用于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定靜脈的藥物；⑧預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者轉(zhuǎn)出重癥病房時(shí)的腎功能改善情況， 腎功能改善（血清肌酐水平<300%基礎(chǔ)值， 不需要進(jìn)行持續(xù)性透析）、腎功能未改善（血清肌酐水平≥ 300%基礎(chǔ)值， 仍需要進(jìn)行持續(xù)性透析）。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 對比分析兩組患者的基本資料， 包括性別、年齡以及合并危險(xiǎn)因素、死亡率。

觀察患者的臨床特征， 其中包括腎損傷分期、感染情況、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿量以及尿蛋白量， 另外對比兩組患者的血清肌酐水平、多器官功能衰竭、乳酸、血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膿毒性休克例數(shù)等差異情況。

對比兩組患者的住院轉(zhuǎn)歸情況， 其中腎轉(zhuǎn)歸情況分成完全恢復(fù)、部分恢復(fù)以及未恢復(fù)。完全恢復(fù)：患者的腎功能完善恢復(fù)到基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)；部分恢復(fù)：腎功能還沒有完全恢復(fù)到基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)， 患者不用依賴腎臟替代治療；未恢復(fù)：患者還需要依賴腎臟替代治療。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析法進(jìn)行單因素分析， P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床資料比較 1400例重癥監(jiān)護(hù)病房患者中符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者450例， 比例為32.1%（450/1400）， 其中符合膿毒癥急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者154例， 是膿毒癥患者34.2%（154/450）， 是所有重癥病房患者的11.0%（154/1400）。154例膿毒癥急性腎損傷患者中男70例， 女84例， 最小年齡20歲， 最大年齡76歲， 平均年齡（47.5±14.2）歲， 入院時(shí)血清肌酐水平（9.8±40.4）?mol/L。根據(jù)患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)的情況進(jìn)行分組， A組112例（腎功能改善）、B組42例（死亡）， 所占比例分別為72.7%、27.3%。兩組患者的年齡、性別、血清肌酐基礎(chǔ)水平、合并危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、慢性腎病等）、抑制治療等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組患者的體質(zhì)量指數(shù)低于A組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 臨床特征比較 154例膿毒癥急性腎損傷患者中1期患者28例（18.2%）， 2期患者56例（36.4%）， 3期患者70例（45.5%）， 其中84例患者合并膿毒性休克。轉(zhuǎn)入重癥病房后兩組患者的急性腎損傷分期、感染情況、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿量以及尿蛋白量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B兩組患者的血清肌酐水平、多器官功能衰竭、乳酸、血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膿毒性休克例數(shù)等情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 患者的腎功能轉(zhuǎn)歸分析 非膿毒癥急性腎損傷組患者的腎功能轉(zhuǎn)歸情況顯著優(yōu)于膿毒癥腎功能轉(zhuǎn)歸情況， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 4 腎功能轉(zhuǎn)歸因素分析 采用Logistic回歸分析法對腎功能轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素進(jìn)行分析， 在連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間、多器官功能衰竭評分、乳酸水平、體質(zhì)量指數(shù)、輸注膠體、氣管插管、血管活性藥物等因素中， 單因素分析發(fā)現(xiàn)， 體質(zhì)量指數(shù)、多器官功能衰竭評分、氣管插管、連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間、乳酸水平均與腎功能轉(zhuǎn)歸有明顯影響（P<0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)， 僅有多器官功能衰竭、乳酸水平、連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間與患者預(yù)后有關(guān)。

3 討論

本次研究中1400例重癥監(jiān)護(hù)病房患者中符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者450例， 比例為32.1%（450/1400）， 其中符合膿毒癥急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者154例， 占膿毒癥患者的34.2%（154/450）， 占所有重癥病房患者的11.0%（154/1400）[3]。從本研究結(jié)果中可以看出， 膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率較低， 僅為11.0%， 這與其他研究報(bào)道有一定差異， 這可能與研究中的各種潛在影響因素有關(guān)， 排除了外傷者、手術(shù)者， 同時(shí)也有依據(jù)可以證明， 膿毒癥并不是導(dǎo)致急性腎損傷的首要原因， 而可能與有效容量不足情況有直接關(guān)系。分析結(jié)果顯示， 急性腎損傷分期、感染情況、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿量以及尿蛋白量與患者預(yù)后無明顯關(guān)系， 而多器官功能衰竭、乳酸水平升高等因素與患者預(yù)后有一定關(guān)系， 同時(shí)也從器官功能衰竭評分方面反應(yīng)出腎功能損傷程度可影響患者預(yù)后。在治療方面， 兩組患者的氣管插管例數(shù)、連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間、輸注膠體例數(shù)、血管活性藥物使用例數(shù)比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 可見各種治療措施對患者預(yù)后均有一定影響， 尤其是連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)間與患者預(yù)后有著顯著影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓靜， 邱俏檬， 吳斌， 等.膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后因素分析.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2014， 7（1）：30-34.

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[3] 蔡靚， 劉占國， 常平， 等.膿毒癥致急性腎損傷的機(jī)制及治療研究進(jìn)展.中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2013， 25（7）：444-446.

[收稿日期：2016-06-17]