趙國軍

[摘要] 目的 研究觀察不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 方便選取2017年11月—2018年10月該院接受非心臟手術(shù)的老年患者68例作為該次的研究對象，將所有納入研究的患者按照數(shù)字隨機(jī)表法對照組和試驗(yàn)組兩組，各34例。其中，對照組患者采取全身麻醉聯(lián)合術(shù)后靜脈注射鎮(zhèn)痛藥治療，試驗(yàn)組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法，對比兩組老年患者的術(shù)后24 h和36 h精神狀態(tài)和術(shù)后一周認(rèn)知功能障礙情況以及術(shù)后12 h、24 h、36 h患者的疼痛狀況。結(jié)果 試驗(yàn)組老年患者精神狀態(tài)評分術(shù)后24 h（23.17±1.38）分和36h（25.24±1.02）分均高于對照組（t=7.260，4.233，P<0.05），試驗(yàn)組術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為5.88%低于對照組26.47%（χ2=5.314，P=0.021），試驗(yàn)組老年患者VAS評分術(shù)后12 h（3.19±1.12）分、24 h（2.23±0.50）分、36h（1.05±0.29）分與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.074，0.163，0.275，P>0.05）。 結(jié)論 對老年非心臟手術(shù)的患者采用腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法比全身麻醉聯(lián)合靜脈注射鎮(zhèn)痛藥對認(rèn)知功能的影響小，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 麻醉;鎮(zhèn)痛;老年非心臟手術(shù)患者;術(shù)后早期認(rèn)知功能

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0078-03

[Abstract] Objective To study the effects of different anesthesia and analgesia methods on early cognitive function in elderly patients after non-cardiac surgery. Methods Sixty-eight elderly patients who underwent non-cardiac surgery in our hospital from November 2017 to October 2018 were enrolled. The patients in the study were randomized to the control group and the experimental group， 34 cases each. Among them， the patients in the control group were treated with general anesthesia combined with postoperative intravenous analgesics. The patients in the experimental group were treated with epidural analgesia after combined spinal and epidural anesthesia. The postoperative 24h and 36h mental status of the elderly patients were compared， as well as the pain dysfunction and postoperative pain at 12h， 24h， and 36h after surgery. Results The scores of mental status of the elderly patients in the experimental group were higher than those in the control group at 24h （23.17±1.38）points and 36 h （25.24±1.02）points，（t=7.260， 4.233， P<0.05）. The incidence of dysfunction was 5.88% lower than that of the control group 26.47% （χ2=5.314， P=0.021）. The VAS score of the elderly patients in the experimental group was 12h （3.19±1.12）points， 24 h （2.23±0.50）points， 36 h （1.05±0.29）points after operation. There was no statistically significant difference between the and the control group （t=0.074， 0.163， 0.275， P>0.05）. Conclusion The postoperative epidural analgesia therapy for elderly patients with non-cardiac surgery combined with general anesthesia combined with intravenous analgesics has little effect on cognitive function， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Anesthesia; Analgesia; Elderly non-cardiac surgery patients; Early postoperative cognitive function

由于高齡、性別、高血壓、糖尿病、代謝能力下降和心腦血管病等多種因素的影響，老年患者在接受麻醉非心臟手術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙的主要表現(xiàn)在注意力、記憶力和學(xué)習(xí)能力等，在臨床上屬于常見的中樞神經(jīng)受損癥狀，主要的臨床表現(xiàn)是記憶力減退、智力下降[1-2]，不同的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對患者術(shù)后認(rèn)知功能有不同的影響。因此，該研究方便選取2017年11月—2018年10月該院接受非心臟手術(shù)治療的68例老年患者，研究不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者的術(shù)后精神狀態(tài)評分以及認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取68例非心臟手術(shù)的老年患者作為該次的研究對象，其中，骨科手術(shù)24例，腹部手術(shù)18例，軟組織手術(shù)26例。該研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。按照數(shù)字隨機(jī)表法分為對照組和試驗(yàn)組。每組34例老年非心臟手術(shù)患者，其中對照組老年患者的年齡60～78歲，平均年齡（67.48±1.13）歲，體重46～72 kg，平均體重（61.13±2.14）kg，高中學(xué)歷有8例，手術(shù)類型：13例骨科手術(shù)，8例腹部手術(shù)，13例軟組織手術(shù);試驗(yàn)組老年患者的年齡在61～79歲，平均年齡是（68.43±1.64）歲，體重45～71 kg，平均體重（63.67±1.76）kg，高中學(xué)歷有6例，手術(shù)類型：11例骨科手術(shù)，10例腹部手術(shù)，13例軟組織手術(shù)。對比對照組和試驗(yàn)組老年非心臟手術(shù)患者的性別、年齡等臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2? 方法

所有老年患者在手術(shù)前8 h禁食6禁飲，術(shù)前30 min給予25 mg鹽酸異丙嗪肌肉注射。對照組老年患者采用全身麻醉聯(lián)合術(shù)后靜脈注射鎮(zhèn)痛藥的治療方法，選用的麻醉誘導(dǎo)藥物為0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（H201432 22）靜脈注射，血漿靶控輸注瑞芬太尼（H20143314）靶控濃度5.0 ng/mL，丙泊酚（H20123138）靶控濃度4.0 μg/mL，待效應(yīng)室濃度達(dá)到設(shè)定值時給予苯磺順阿曲庫銨（H20060868）0.15 mg/kg，下頜松弛行氣管插管全身麻醉[3]。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持。手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后，靜脈連接輸注泵以2 mL/h的速度一次性輸注100 mL生理鹽水、3 mg格拉司瓊（H20043 610）和2 μg/kg舒芬太尼（H20054172）。

試驗(yàn)組老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法，選擇第三腰椎和第四腰椎的椎間隙作為穿刺點(diǎn)，將1.5 mL0.75%的布比卡因（H20070023）注入蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外導(dǎo)管向頭置管4 cm，手術(shù)過程中，使用濃度為0.375%的羅哌卡因（H20103553）維持麻醉效果，手術(shù)結(jié)束后，硬膜外連續(xù)一次性輸注泵以4 mL/h的速度輸注200 mL生理鹽水、1 μg/kg舒芬太尼和0.15%的羅哌卡因。

1.3? 觀察指標(biāo)

采用MMSE評分比較兩組老年患者在手術(shù)后24 h和36 h的精神狀態(tài)評分，患者手術(shù)治療前后某項(xiàng)功能MMSE評分降超過1分 ， 即可認(rèn)為該項(xiàng)功能發(fā)生認(rèn)知障礙，即術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[4]。術(shù)后12、24 h以及36 h采用《視覺模擬評分法》（VAS）評估兩組患者的疼痛情況，0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較使用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組老年患者術(shù)后精神狀態(tài)評分的比較

試驗(yàn)組老年患者術(shù)前的評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后精神狀態(tài)評分24 h（25.48±1.24）分和36 h（26.48±1.37）分均高于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組老年患者術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組老年患者術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙共2例，發(fā)生率是5.88%，對照組術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙共9例，發(fā)生率26.47%，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.314，P=0.021）。

2.3? 兩組老年患者術(shù)后VAS評分比較

試驗(yàn)組老年患者VAS評分術(shù)后12 h（3.19±1.12）分、24 h（2.23±0.50）分、36 h（1.05±0.29）分和對照組對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

隨著年齡的增長，老年人的機(jī)體抵抗力和免疫力降低，麻醉、鎮(zhèn)痛藥物對機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，血藥濃度越高，患者的神經(jīng)毒性作用越大，老年患者對神經(jīng)毒性藥物的耐受性下降，麻醉藥物或者鎮(zhèn)痛藥物會損傷老年患者的神經(jīng)系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[5]。麻醉手術(shù)的常見并發(fā)癥之一是認(rèn)知功能障礙，近年來也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[6]。因此為老年手術(shù)患者選取合適的麻醉和鎮(zhèn)痛方法具有重要意義。

全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉都是臨床比較常用的麻醉技術(shù)，其中腰麻和硬膜外麻醉經(jīng)常同時應(yīng)用在一臺手術(shù)中，具有起效速度快、麻醉效果好、肌松狀態(tài)佳等多種優(yōu)勢，并且阻滯作用時間靈活，手術(shù)后可以實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛方式，經(jīng)常應(yīng)用在婦科手術(shù)、骨科手術(shù)以及普外科手術(shù)中，其局麻藥用量小，可以使局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)大大降低，尤其是對于老年人，身體素質(zhì)差，各器官逐漸萎縮，合并癥多，術(shù)中實(shí)施腰麻合并硬膜外麻醉，術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，不失為一種安全有效的麻醉方式和鎮(zhèn)痛方法[7]。該研究中老年患者術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼為u阿片受體激動劑，在臨床上具有明顯的止疼作用，通過降低腺苷和乙酰膽堿的水平從而降低患者術(shù)后對疼痛的敏感性來達(dá)到止疼的目的，同時可以有效減輕患者機(jī)體術(shù)后各種激素的釋放，抑制惡心嘔吐等癥狀，改善患者的精神狀態(tài)，對患者的心血管系統(tǒng)影響小，患者的血流動力學(xué)的指標(biāo)穩(wěn)定[8]。

該次研究中，試驗(yàn)組老年患者精神狀態(tài)評分術(shù)后24 h（23.17±1.38）分和36 h（25.24±1.02）分均高于對照組（P<0.05），試驗(yàn)組術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為5.88%低于對照組26.47%（P=0.021），試驗(yàn)組老年患者VAS評分術(shù)后12 h（3.19±1.12）分、24 h（2.23±0.50）分、36h（1.05±0.29）分與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。陸雙喜[9]選取100例接受非心臟手術(shù)的老年患者，觀察組患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后實(shí)施硬外鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率（26%）低于對照組（44%），并且觀察組患者術(shù)后疼痛評分12 h（1.83±0.81）分、術(shù)后24 h（1.70±0.69）分和術(shù)后36 h（1.57±0.62）分與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與該文研究結(jié)果一致。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療法對老年患者的認(rèn)知功能影響小，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-16）