余學婕

【摘要】 為明確腦電圖在神經(jīng)重癥意識障礙患者預后評估中的應用價值，本文結(jié)合各學者的研究結(jié)果，與自身的臨床經(jīng)驗，對腦電圖應用問題的研究進展進行了評估。文章首先闡述了神經(jīng)重癥意識障礙患者的不良預后，其次，重點從常規(guī)腦電圖、定量腦電圖、聯(lián)合檢測指標三方面出發(fā)，對腦電圖檢測的方法進行了總結(jié)，嘗試全面給出腦電圖在神經(jīng)重癥意識障礙患者預后評估中的應用價值。

【關(guān)鍵詞】 腦電圖; 神經(jīng)重癥; 意識障礙; 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.081 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）15-0-03

【Abstract】 In order to clarify the application value of electroencephalogram in the prognosis evaluation of patients with severe neurological disorders of consciousness，this paper evaluates the research progress of the application of electroencephalogram combined with the research results of various scholars and their own clinical experience.Firstly，the article elaboratsthe bad prognosis of patients with severe neurological disorder of consciousness.Secondly，it summarizes the methods of EEG detection from three aspects：routine EEG，quantitative EEG and combined detection index，and tries to give the application value of EEG in the prognosis evaluation of patients with severe neurological disorder of consciousness.

【Key words】 Electroencephalogram; Severe neurological disorder; Disturbance of consciousness; Prognosis

神經(jīng)重癥意識障礙患者情況特殊，難以通過常規(guī)的病情問詢和醫(yī)患交流等方式了解其疾病情況、康復進展，對患者治療具有不利影響。分析認為通過對患者機體變化的捕捉，可較為有效的了解其疾病態(tài)勢。該觀點得到了普遍認同，考慮到神經(jīng)系統(tǒng)活動往往與腦組織關(guān)聯(lián)緊密，針對腦電圖進行分析成為評估患者預后的可行途徑。本文以大量文獻為基礎(chǔ)，針對上述內(nèi)容進行綜述.

1 神經(jīng)重癥意識障礙及預后分析

1.1 神經(jīng)重癥意識障礙

神經(jīng)重癥意識障礙是指因神經(jīng)系統(tǒng)病變出現(xiàn)的意識障礙，包括意識模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等。有學者在分析中發(fā)現(xiàn)，因病灶部位、患者具體情況存在差異，其預后情況存在區(qū)別?；謴蜖顩r較好的患者，可能僅存在睡眠上的問題，而大部分患者可能面臨多種意識障礙困擾。50%～60%的患者長時間意識模糊，另有10%～30%的患者譫妄情況較為明顯，甚至出現(xiàn)行為失控問題[1]。10%～70%的患者存在間斷性昏迷情況，尤其是重癥患者，目前尚無有效的根治方法[2]。

1.2 預后分析

神經(jīng)重癥意識障礙患者的預后，帶有非線性特點，年齡、護理方式、用藥方式、患者體質(zhì)、合并癥、病灶部位等均會成為影響患者預后的因素。從流行病學的角度來看，50%以上的神經(jīng)重癥意識障礙患者預后情況不理想，其生活質(zhì)量較發(fā)病前下降明顯。陳亦豪等[3]在研究中發(fā)現(xiàn)，患者的意識障礙可能是持續(xù)的，也可能呈現(xiàn)間歇性特點。如部分患者神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆性損傷，其對外界刺激的反應敏感性下降，且為不可逆性。于鳳丹等[4]以神經(jīng)重癥小兒為研究對象，發(fā)現(xiàn)當其腦電圖出現(xiàn)異常時，患兒預后也往往不理想，二者帶有典型的正態(tài)相關(guān)性?？傮w來看，大部分神經(jīng)重癥意識障礙患者的預后不夠理想。

1.3 預后評估方法

目前多見的預后評估方法包括腦電圖法、感官刺激法、磁共振分析法、生理指標特異性評估法等，效果和原理上均存在差異。感官刺激法是應用較早的評估方法，重視了解患者對外界刺激的直接反應，如溫度、痛覺等，該方式的優(yōu)勢在于直觀、簡便[5]。但無法生產(chǎn)足夠精細的線性數(shù)據(jù)。生理指標特異性如細胞活動、血流動力態(tài)勢等，當患者神經(jīng)系統(tǒng)以及腦組織的細胞、血流等信息出現(xiàn)異常，可初步判定患者組織功能無法完全恢復到發(fā)病前水平，該方式優(yōu)勢在于原理明確且科學性強，然而患者預后影響因素較多，該方式全面性并不理想[6]。腦電圖法、磁共振分析法效果接近，磁共振分析法的耗時長、技術(shù)要求高，因此應用范圍受限，腦電圖法逐漸成為主流。

1.4 腦電圖BSI

BSI是兩側(cè)大腦半球功率差絕對值的平均值，范圍為0～1，即從非常對稱到極不對稱。近年來許多學者運用BSI實時監(jiān)測急性腦梗死患者應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，r-tPA）溶栓的治療效果，發(fā)現(xiàn)在r-tPA治療期間或治療之后患者的BSI指標變化早于美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分，可早期發(fā)現(xiàn)腦功能的改善情況，其靈敏度高于NIHSS評分，可更準確地預測靜脈溶栓的療效，因而驗證了BSI作為定量指標的臨床實用性。

2 腦電圖在神經(jīng)重癥意識障礙患者預后評估中的應用

2.1 常規(guī)腦電圖的應用

腦電圖的主要作用是反應對象腦細胞的活動信息，屬于對生理現(xiàn)象的一種捕捉和可視化處理。一般需要借助精密儀器生成圖像、進行分析。此前常規(guī)腦電圖被分為若干等級，以量化指標評估神經(jīng)重癥意識障礙患者預后，學者在后期應用中額外引入了其他評估元素，包括不等同級的昏迷（包括紡錘波昏迷、阿爾法昏迷等），并將由于周邊神經(jīng)受損導致的意識障礙患者納入評估之中，形成了更精細的評估指標。劉先等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥意識障礙伴腦血管疾病的患者數(shù)目呈現(xiàn)增加趨勢，可對其腦組織進行分區(qū)評估，了解局部變化發(fā)生率以及廣泛變化發(fā)生率，獲取不同量化等級結(jié)果。

劉海玲等[8]在借助常規(guī)腦電圖進行神經(jīng)重癥意識障礙患者預后評估時，額外強調(diào)彌漫性腦損傷的分析，認為早期研究缺乏對疾病綜合性和特殊性的區(qū)別化對待，建議生成多份資料，實現(xiàn)疾病區(qū)分。在其研究中，摒除其他疾病影響的情況下，可獲取關(guān)于神經(jīng)重癥意識障礙患者預后的6級分析結(jié)果。也有學者認為，局部病灶雖然不會擴散，但不意味著患者預后僅受該病灶的約束，應考慮其衍生影響，利用多重指標進行評析[9-12]。該觀點更重視病灶范圍性影響評估，腦電圖的基礎(chǔ)性作用得到加強。

2.2 定量腦電圖的應用

定量腦電圖是一種建立于常規(guī)數(shù)據(jù)、圖像基礎(chǔ)上的量化評估方法，重視對同類病灶進行集中處理，從而根據(jù)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)信息獲取神經(jīng)重癥意識障礙患者預后情況[13]。典型指標包括功率比、雙頻指數(shù)等，其約束條件越精細化，生成的數(shù)據(jù)越精密，評估的結(jié)果也越準確。如功率比評估法，牽涉到快慢功率、爆發(fā)抑制比等。周足妹等[14-17]在針對腦組織相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)重癥意識障礙患者的分析中發(fā)現(xiàn)，患者左右枕導阿爾法指數(shù)與其他指數(shù)的比，將決定覺醒預測值，該比值越大，昏迷患者覺醒的時間越短;比值的降低則使患者覺醒概率逐步下降。

針對爆發(fā)抑制比的研究則牽涉到患者預后嚴重問題發(fā)生率、死亡率。學者在資料研究中發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)抑制比越高的患者，其預后情況越不理想，死亡率也相對較高。分析認為這與細胞的異?；顒酉嚓P(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)以及腦組織細胞的異?；钴S意味著患者應對外界刺激時的自控能力下降，其思考方式也可能受到影響。也有學者在針對快慢功率進行研究時，提出功率平衡理論，認為慢波比值過大、快波比值過大都會降低患者預后，慢波比值過大甚至有可能導致患者昏迷不醒。

2.3 聯(lián)合檢測指標的應用

聯(lián)合檢測指標的應用始于西方，強調(diào)利用多個可量化、可加工的指標，綜合評估神經(jīng)重癥意識障礙患者預后。我國學者近年來的研究也獲取了理想成果。江茜茜等[18]在研究中指出，患者病情的可變化性會影響預后，如在治療過程中患者機體指標出現(xiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)功能進一步惡化，仍以早期結(jié)果評估患者預后將出現(xiàn)較多的不確定性。應周期進行腦電圖的分析，并記錄每一次分析的核心結(jié)果，作為評估患者預后的依據(jù)。也有學者認為，腦電圖的評估應考慮患者自身特點，如患者在一個月內(nèi)體征始終穩(wěn)定，進行多指標、多次數(shù)評估的價值并不大，而如果患者一周內(nèi)病情出現(xiàn)惡化，則應對其變化進行記錄，確保所獲信息全面詳細，為預后評估提供參考[19-20]。

在Katie等[21-22]的研究中，至少5個主要元素影響患者預后情況，包括其腦組織損傷程度、神經(jīng)系統(tǒng)功能保留情況、護理方式等。以腦電反應作為唯一指標，評估結(jié)果可能出現(xiàn)20%～50%的偏差，當引入睡眠紡錘波時，根據(jù)其穩(wěn)定性程度進行判斷，偏差可以降低超過15%。有研究則引入了更多的普通指標，如昏迷患者在外界疼痛、溫度變化刺激下的腦電波特點，如果其爆發(fā)抑制比較高，且常規(guī)腦電反應比較正常，患者的預后情況往往更為理想[23]。

2.4 腦電圖聯(lián)合腦誘發(fā)電位指標

常見的腦電生理監(jiān)測主要包括腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）等。單獨一項監(jiān)測都可評估患者的腦功能狀態(tài)，并在一定程度上預測患者的預后，但也各有局限，例如腦電圖在大腦皮層及特定深部結(jié)構(gòu)檢測上較有優(yōu)勢，但對腦干病變的檢測卻不如BAEP等。有研究報道，單純SEP檢測的預后評估準確率為78%，單純BAEP檢測的預后評估準確率為69%，而聯(lián)合二者的評估準確率則可提升至84%。聯(lián)合腦電生理監(jiān)測可減輕單一腦電生理檢測的局限性，明顯提高患者病情判斷及預后評估的靈敏度及特異度。

綜上，神經(jīng)重癥意識障礙患者的預后情況存在多種變數(shù)，給患者和家屬帶來較多困擾，設法對其預后進行評估十分必要。腦電圖在神經(jīng)重癥意識障礙患者預后評估中的應用效果理想，主要方式則包括常規(guī)腦電圖評估、定量腦電圖評估以及聯(lián)合檢測指標評估等，可通過不同原理獲取相似的客觀結(jié)果。后續(xù)工作中，應繼續(xù)強調(diào)腦電圖的應用，謀求提升神經(jīng)重癥意識障礙患者預后評估成效。

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（收稿日期：2019-04-17）