朱學(xué)超，劉宏君，薛孝威，顧加祥

(1.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧 大連 116044；2.蘇北人民醫(yī)院 骨科手足外科，江蘇 揚州 225001）

惡性黑色素瘤(ma1ignant me1anoma，MM)，臨床上較為少見，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%～3%［1］，但死亡率和轉(zhuǎn)移率仍高，早期應(yīng)予以重視，如果可以避免過度光照、紫外線等外在相關(guān)因素可降低發(fā)病率，結(jié)構(gòu)不良痣、長期摩擦等不良因素可增加發(fā)病率［2］。在我國MM的發(fā)病率、轉(zhuǎn)移率和死亡率每年仍有遞增的趨勢，可見，目前對MM的患病意識及嚴重性未得到普及，且多發(fā)于四肢末端或其他易受摩擦部位，因其惡性程度高，如果早期不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，即使行擴大切除術(shù)，術(shù)后也會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)致全身的器官衰竭而死亡，因此，死亡率居高不下［3］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是延長生存時間和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，對本科室收治并獲得隨訪的21例手足部MM患者，從發(fā)病的相關(guān)因素、治療方法及預(yù)后進行回顧性分析、討論和總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析2012年10月-2016年5月蘇北人民醫(yī)院骨科手足外科收治的21例手足部MM患者資料，其中男14例，女7例，男女之比為2:1，平均年齡65.1歲(36～80歲)。病灶部位在手指部2例，足部19例。首次來院就診共16例，再次就診5例，其中曾在外院有1次手術(shù)史3例，曾在本院有1次手術(shù)史2例。收治的患者在入院前、后均取病理送活檢，經(jīng)病理檢查證實并報告為MM。病變部位發(fā)生于手指2例，左、右拇指各1例；發(fā)生于足部19例，左、右足部各9例、10例，其中發(fā)生部位在左、右足跟部各5例、3例，左、右足趾部各1例、2例，左、右足掌內(nèi)側(cè)各3例、1例，左、右足掌外側(cè)各0例、4例。腫塊病變直徑≥3.0 cm的12例，＜3.0 cm的9例，病變范圍最大為4.0 cm×5.0 cm，最小為0.5 cm×1.0 cm；腫塊邊緣分界清晰16例，腫塊邊緣分界不清5例；腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移入院時共5例。臨床癥狀均表現(xiàn)為病變部位黑色或紫藍色，腫塊進行性增大，腫物潰爛時出現(xiàn)疼痛，有膿性分泌物；腫物出現(xiàn)潰瘍15例，其中1例挑破黑色腫物后出現(xiàn)潰瘍不愈合，并有膿液持續(xù)滲出，無特殊臭味伴有行走障礙。

1.2 治療方法

患者入院后均首先完善術(shù)前相關(guān)檢查，做好術(shù)前溝通，擇期手術(shù)治療。未行外科手術(shù)治療者先取病理送活檢，術(shù)中切口距離腫瘤邊緣約3.0 cm，病理檢查報告證實為MM后，發(fā)生于手指2例，均進行截指術(shù)，術(shù)后常規(guī)未進行放化療。發(fā)生于足部19例，其中6例行MM擴大切除術(shù)，余13例行MM擴大切除術(shù)+植皮術(shù)(8例取大腿、小腿全厚皮片行游離植皮術(shù)；3例行足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)；2例行小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)術(shù))，且其中2例，術(shù)后在外院行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。如有患者手術(shù)復(fù)發(fā)、腫瘤邊界不清等應(yīng)選擇原切口緣擴大切除術(shù)，距離原來的切緣約3.0 cm，如果切除后創(chuàng)面缺損較大，皮膚不能覆蓋，應(yīng)行植皮術(shù)修復(fù)。

術(shù)后10 d去除供皮區(qū)域的加壓包。術(shù)后應(yīng)用抗生素抗炎、加強換藥，直至皮瓣顏色、皮溫正常，同時注意觀察皮瓣彈性、質(zhì)地、感覺及周圍有無紅腫、膿性等異物滲出，2周拆除植皮區(qū)域的縫合線。未接受淋巴結(jié)清掃者應(yīng)密切隨訪，術(shù)后定期行局部淋巴結(jié)B型超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)，建議立即行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

21例患者均得到隨訪，隨訪期為3～24個月。據(jù)本組資料統(tǒng)計發(fā)生于手指2例，足部19例。2例手部MM患者全部存活，生存質(zhì)量良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；19例足部MM患者中14例存活良好，無轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，另外5例器官轉(zhuǎn)移而死亡，原因分別為：腦轉(zhuǎn)移2例、肺轉(zhuǎn)移1例、肝轉(zhuǎn)移1例、全身廣泛轉(zhuǎn)移1例，于術(shù)后10個月、20個月、21個月、23個月及24個月死亡，且均有潰瘍、邊界不清、周圍紅腫癥狀，腫塊直徑均≥3.0 cm。5例入院時即有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中2例術(shù)后在外院行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，且均無復(fù)發(fā)及器官轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好；另外3例術(shù)后未做任何特殊治療，2例分別于術(shù)后21個月、24個月發(fā)生全身轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移而死亡。1例定期檢查PET-CT提示：高代謝，考慮為炎癥或其他干擾因素（表 1）。

表1 手足部惡性黑色素瘤不同因素與生存率的關(guān)系（n,%）

2.2 皮瓣成活情況

本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計，21例手足部MM患者，13例進行MM擴大切除術(shù)+植皮術(shù)，其中包括：8例直接取同側(cè)大腿全厚皮片植皮修復(fù)或取同側(cè)小腿全厚皮片修復(fù)供皮瓣區(qū)，3例行足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，2例行小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)。出院時術(shù)后切口的愈合情況：Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅰ/丙切口愈合的患者人數(shù)分別為：6例、1例和2例；Ⅱ/甲愈合3例；Ⅲ/甲和Ⅲ/乙愈合分別為8例和1例。其中1例行小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后第4天皮膚邊緣約1.0 cm×0.5 cm出現(xiàn)壞死，加強換藥后，皮瓣大部分成活，未成活部分行二次植皮覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后隨訪2年，13例皮瓣修復(fù)后皮膚均基本接近正常，有一定的彈性，無明顯皺褶、攣縮，且耐磨、耐壓，質(zhì)地柔軟，感覺、顏色無明顯改變，隨訪患肢術(shù)區(qū)有凹陷性瘢痕，無復(fù)發(fā)（圖1-4）。

圖1 病灶切除創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后10 d

3 討論

3.1 早發(fā)現(xiàn)、早治療

據(jù)國外有關(guān)資料統(tǒng)計，對MM患者生活質(zhì)量和存活時間有著重要影響的因素：患者的個人體質(zhì)狀況、轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目，而年齡、腫瘤部位、治療方式及腫瘤厚度等因素［4］與其預(yù)后尚存在爭議［5,6］。本組資料顯示，好發(fā)于36～80歲的中老年人，且男性多于女性。黑色素瘤均由表皮內(nèi)的黑素細胞增生所致，臨床表現(xiàn)為色素濃重的逐漸增大的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣可伴有紅暈，其發(fā)病率較低，但惡性度大，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，死亡率高（本組數(shù)據(jù)早期發(fā)現(xiàn)并治療者2例，2年的生存率100%，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移），因此早期診斷、早期治療很重要。本組患者早期臨床表現(xiàn)多無疼痛或微痛，日常生活未受到嚴重影響，未予以重視而延誤最佳診療時間，以致腫瘤表面局部質(zhì)硬，甚至破潰，可伴有滲液、壓痛，與正常組織邊界不清，所以來院治療時多為中晚期，與國外文獻報道觀點一致［7］。只要患肢有色癍并懷疑為MM時，比如：色癍范圍短期內(nèi)的迅速增大、界限不齊、顏色變深等變化，應(yīng)對可疑病變及時進行病理檢查，以明確診斷［8］。

3.2 切除的范圍和深度

目前，MM最顯著、有效的治療方式是對腫瘤及周圍病灶盡可能早期深而廣的切除。影響MM預(yù)后最主要的因素是經(jīng)病理活檢證實的腫瘤浸潤深度，而不是腫瘤邊界的切緣，但是如腫瘤切緣的邊界范圍不夠，殘留的腫瘤細胞也可能會繼續(xù)生長，繼而引起復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此，一定范圍的切緣對其預(yù)后也有著極為重要的作用。據(jù)相關(guān)文獻報道，MM擴大切除術(shù)的安全切緣范圍是依據(jù)病理活檢報告中腫瘤自身的浸潤深度來決定的，分別如下：⑴當病灶的厚度≤1.0 mm，腫瘤切除的安全范圍為1.0 cm；⑵當病灶的厚度在1.0～2.0 mm時，腫瘤切除的安全范圍為1.0～2.0 cm；⑶厚度＞2.0 mm時，腫瘤切除的安全范圍為2.0 cm；⑷當厚度＞4.0 mm時,有專家認為腫瘤切除的安全范圍至少應(yīng)為3.0 cm［9］。本組21例均按照上述要求切除，術(shù)后送病理示四周切緣及基地切緣未見腫瘤累及，隨訪1～2年后，手部2例MM全部存活，足部MM死亡5例，其余14例足部MM生存質(zhì)量良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，局部控制率滿意。對手足部MM行腫瘤擴大切除術(shù)是否具有必要性，且腫瘤擴大切除術(shù)是否能夠完全消除原發(fā)病灶中的腫瘤細胞的有效性，至今學(xué)術(shù)及臨床上也存在著各種爭論和爭議［10］。

3.3 軟組織缺損的修復(fù)

根據(jù)軟組織缺損的大小和部位，選擇合適的皮瓣進行修復(fù)，由于采用限制性切除的原則，多數(shù)腫瘤切除后的軟組織缺損可以通過游離皮片植皮、足底內(nèi)側(cè)皮瓣和小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)。非負重區(qū)足底內(nèi)側(cè)軟組織的小面積缺損可以采用中厚或全厚皮片移植修復(fù)；負重區(qū)的軟組織缺損，如足跟、前足底，單純的游離皮片移植不能滿足其術(shù)后功能要求，需選用合適的帶蒂島狀皮瓣移位修復(fù)。足底內(nèi)側(cè)皮瓣位于非負重區(qū)，移植后基本不影響足的功能，且與負重區(qū)皮膚在耐磨性、厚度和感覺上相似，所以是足底負重區(qū)較為理想的供區(qū)。如足跟、足底外側(cè)缺損面積較大，可采用小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)，但此類皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度大，血管蒂較長，經(jīng)明道或暗道轉(zhuǎn)位均會使蒂部受壓，不利于皮瓣血供和靜脈回流，以致影響其成活率和成活質(zhì)量，臨床效果不確切。本組13例皮瓣修復(fù)后皮膚均基本接近正常，定期隨訪臨床效果滿意。

3.4 淋巴結(jié)清掃

淋巴轉(zhuǎn)移是MM早期最主要的轉(zhuǎn)移途徑，與預(yù)后有著緊密關(guān)系［11］。隨訪發(fā)現(xiàn)5例入院時有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中2例術(shù)后在外院行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，均無器官轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好。另外3例術(shù)后未做特殊治療，2例分別于術(shù)后21個月、24個月發(fā)生全身轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移死亡；1例經(jīng)病理證實為腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出院后未做特殊治療，PET-CT提示：高代謝，考慮為炎癥或其他干擾因素，進一步證明了這一觀點。本組資料顯示，手術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占所有死亡人數(shù)的40%(2/5)，故應(yīng)強調(diào)廣泛切除和淋巴結(jié)清除的重要性。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療MM的常用治療手段，但是，目前對于區(qū)域淋巴結(jié)的治療尚未達成一致意見［12］。由于淋巴結(jié)清掃會帶來很多并發(fā)癥，例如：淋巴漏、淋巴水腫、淋巴結(jié)清除不徹底等，且發(fā)生率較高，所以我們術(shù)后不推薦給予預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃［13，14］。

3.5 預(yù)后評估

本組表1資料顯示，MM患者預(yù)后與發(fā)病年齡、發(fā)病時間、是否有潰瘍、腫塊直徑、術(shù)后進行淋巴結(jié)清掃、腫瘤邊界是否清晰、腹股溝有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相關(guān)因素較為密切。分析本組病歷例資料發(fā)現(xiàn)，手部2例MM患者均較早（就診時間均＜6個月）發(fā)現(xiàn)病情，發(fā)現(xiàn)后及時來院就診并治療，均行截指術(shù)以徹底清除病灶，密切隨訪顯示預(yù)后較好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好。足部19例MM患者均較晚（就診時間均≥6個月）發(fā)現(xiàn)病情，且發(fā)現(xiàn)病情后未予以重視，未及時就診、治療，延誤了最佳診療時間，以致就診時5例已有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量及預(yù)后差。發(fā)現(xiàn)病情后來就診的早期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、潰瘍患者2 年死亡率分別為：40%(2/5)、33%（5/15），一般提示腫瘤的侵襲力較強，波及的范圍廣，復(fù)發(fā)和死亡的危險呈線性增高。本組21例手足部MM患者中5例發(fā)生遠處組織器官轉(zhuǎn)移，最終因腫瘤轉(zhuǎn)移至各個器官導(dǎo)致器官的功能衰竭而死亡。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、延長生存時間、提高生活質(zhì)量有著非常重要的作用。常規(guī)術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，以盡早采取最有效治療，獲得更好的治愈率，從而降低其轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險。

總之，手足部MM影響其預(yù)后的因素有很多，其關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。本組數(shù)據(jù)顯示，手部MM發(fā)現(xiàn)要早于足部MM，且預(yù)后良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；足部MM發(fā)病部位隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，具有很高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險，一旦轉(zhuǎn)移死亡率高。擴大切除術(shù)是治療手足部MM的有效方法，切除后以外科手段修復(fù)軟組織缺損，對已有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)等輔助方法綜合治療，并加強密切隨訪，可降低手足部MM的轉(zhuǎn)移率，從而延長生存時間和提高生活質(zhì)量。