王林偉，張建新

(1鄆城誠(chéng)信醫(yī)院，山東鄆城274700；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

隨著我國(guó)臨床診療技術(shù)的飛速發(fā)展，各類(lèi)微創(chuàng)治療技術(shù)使用日益廣泛。微創(chuàng)治療技術(shù)不但可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的治療劣勢(shì)，提高疾病治療效果，而且可有效降低手術(shù)不良反應(yīng)[1～3]。高齡腰椎間盤(pán)突出癥患者往往有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥且合并較多基礎(chǔ)疾病，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療危險(xiǎn)較大。近年來(lái)，我們采用微創(chuàng)椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除及椎管減壓成形治療高齡腰椎間盤(pán)突出癥患者53例，取得了滿意臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年4月～2018 年 9 月鄆城誠(chéng)信醫(yī)院收治高齡單側(cè)下肢坐骨神經(jīng)痛腰椎間盤(pán)突出患者102例，臨床表現(xiàn)均為腰腿部疼痛及下肢放射痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲；②典型嚴(yán)重單側(cè)根性痛，伴或不伴間歇性跛行；③MRI、CT 等檢查發(fā)現(xiàn)有明顯腰椎間盤(pán)突出并排除其它疾?。虎芫窒扌匝床橛型怀龉?jié)段臀部、下肢與神經(jīng)根分布區(qū)一致典型坐骨神經(jīng)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫；②腰椎感染、腫瘤、結(jié)核等；③嚴(yán)重心肺功能疾病不能耐受手術(shù)患者；④合并嚴(yán)重出血性疾病患者。102例患者根據(jù)治療方式不同分為兩組。觀察組53 例，男27 例、女 26例，年齡 70～90 歲、平均77.85歲；病程 15 d～40年。腰椎間盤(pán)病變節(jié)段L3～44例、L4～537 例、L5～S112例；其中伴有高血壓病 12 例，糖尿病 10 例，冠心病 8 例。對(duì)照組49例，男26例、女23例，年齡70～90歲，平均76.65歲；病程20 d～30年。腰椎間盤(pán)病變L3～4節(jié)段 3例、L4～5節(jié)段36例、L5～S1節(jié)段10例；其中伴有高血壓病13例，糖尿病9例，冠心病9例。兩組性別、年齡、腰椎間盤(pán)突出臨床癥狀體征、病變節(jié)段等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 治療方法 ①觀察組患者取側(cè)臥位，下方墊一軟枕(保持腰椎患側(cè)間隙張開(kāi))，下肢及胸廓支架固定，患肢外展外旋(使腰部頂緊支架保持中立體位)。常規(guī)消毒后，借助C形臂X射線機(jī)對(duì)患者椎間隙進(jìn)行透視定位。采用0.75%利多卡因在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，逐層浸潤(rùn)的同時(shí)將穿刺針刺入，通過(guò)透視對(duì)穿刺位置進(jìn)行確定，擴(kuò)展管安裝后進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張(建立皮膚通道)。沿導(dǎo)絲置入TOM針，要求側(cè)位經(jīng)關(guān)節(jié)突尖與椎體后上角的兩線正位達(dá)到1區(qū)，對(duì)于需要進(jìn)行椎管擴(kuò)大及關(guān)節(jié)突成形患者，用4～9號(hào)骨鉆逐級(jí)擴(kuò)大至9號(hào)骨鉆。將工作通道置入，透視證實(shí)位置良好后，安裝內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡輔助直視下用髓核鉗摘除突入椎管中的退變脫出髓核。上下腹背側(cè)充分松解粘連的目標(biāo)神經(jīng)根，交替應(yīng)用射頻電極將殘存椎間盤(pán)組織切除、消融、止血。直到可見(jiàn)神經(jīng)根波動(dòng)，其上血管充盈，術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)神經(jīng)根滑動(dòng)良好，神經(jīng)根腹側(cè)減壓良好后可結(jié)束手術(shù)。②對(duì)照組常規(guī)椎板間開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)治療，入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，處理合并癥后行椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。具體手術(shù)方式：全麻或硬膜外麻醉后患者取俯臥位，腰背部后正中縱行切口3～5 cm，剝離患側(cè)椎旁肌暴露椎板間隙，咬除椎板間黃韌帶及部分椎板上下緣行椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗，分離粘連保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根摘除突出的間盤(pán)組織，至神經(jīng)根無(wú)受壓活動(dòng)度良好，沖洗止血并縫合切口。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察及療效評(píng)價(jià) ①手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間：術(shù)中出血量采用紗布稱量計(jì)算，出血量(g)=血紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量，按照1 g=1 mL計(jì)算。記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間。②視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分：VAS 評(píng)分0分為無(wú)痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。③腰椎Oswetry功能障礙指數(shù) (ODI) 評(píng)分：ODI評(píng)分由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面情況，每個(gè)方面6個(gè)選項(xiàng)，選擇第1個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后1個(gè)得分為5分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：主要包括神經(jīng)根血管損傷大出血、血腫、腦脊液漏、突出再?gòu)?fù)發(fā)、患側(cè)肢體感覺(jué)遲鈍等。⑤療效評(píng)價(jià)：采用改良Macnab腰椎功能標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)為癥狀完全消失、恢復(fù)原來(lái)的工作和活動(dòng)；良為有稍微癥狀、活動(dòng)稍受限、對(duì)工作活動(dòng)無(wú)影響；可為癥狀較前減輕、活動(dòng)受限、影響正常工作和活動(dòng)；差為治療前后無(wú)改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均降低(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分均降低(P均<0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(分，

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分 觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分分別為(44.02±6.58)、(8.23±2.30)分，對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分分別為(45.34±5.46)、(11.68±3.60)分。兩組術(shù)前ODI評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分均降低(P均<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效及其并發(fā)癥 全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。觀察組出現(xiàn)血腫1例，腦脊液漏1例，腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)2例，腰背部疼痛不適1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%；對(duì)照組出現(xiàn)血腫2例，腦脊液漏1例，腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)3例，腰背部疼痛不適3例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。觀察組臨床療效優(yōu)33例、良14例、可6例，優(yōu)良率88.7%；對(duì)照組優(yōu)33例、良10例、可5例、差1例，優(yōu)良率 87.8%。兩組治療優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出是脊柱外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，是高齡患者腰腿痛的常見(jiàn)原因之一，嚴(yán)重影響老年人的身體健康及生活質(zhì)量[4～6]。一直以來(lái)，腰椎間盤(pán)突出多采用常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療，其治療方式主要存在以下缺點(diǎn)及不足：①手術(shù)需全身麻醉，高齡患者合并疾病較多，常難以耐受全身麻醉；②椎板間開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)術(shù)后硬膜外粘連難以避免，對(duì)復(fù)發(fā)翻修病例處理困難；③手術(shù)在一定程度上破壞了脊柱后方結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性，部分患者因椎旁肌損傷術(shù)后常出現(xiàn)腰背部不適癥狀；④手術(shù)患者出血量、組織損傷嚴(yán)重，患者住院及臥床時(shí)間較長(zhǎng)[7]。椎間孔鏡手術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，是在局部通過(guò)直徑7 mm的通道將圖像放大10倍以上再處理突出的椎間盤(pán)、解除其對(duì)神經(jīng)根的壓迫、松解粘連從而達(dá)到治療目的，已成為治療老年腰椎間盤(pán)突出的最有效方法[8～10]。椎間孔鏡手術(shù)治療高齡椎間盤(pán)突出癥主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短(一般不足2 h)，合并內(nèi)科疾病未獲良好控制患者亦可耐受；②患者在局麻清醒行手術(shù)治療，手術(shù)安全性高；③術(shù)中只切除突出的責(zé)任椎間盤(pán)及增生鈣化組織，不影響肌肉骨骼平衡系統(tǒng)，能最大限度地保持脊柱結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性；④患者術(shù)后第3天即可下地活動(dòng)，既可有效地防止下肢血栓形成、血腫機(jī)化而造成神經(jīng)根粘連，也有利于腰背肌功能恢復(fù)，避免因長(zhǎng)期臥床造成的各種并發(fā)癥；⑤術(shù)中患者采用側(cè)臥體位，感覺(jué)較俯臥位舒適，同時(shí)手術(shù)損傷腹腔臟的概率降低；⑥ 住院時(shí)間短，治療費(fèi)用降低，患者經(jīng)濟(jì)上易承受；⑦對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)療效不佳者，不影響二次手術(shù)[11～13]。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分均較術(shù)前改善，兩組治療優(yōu)良率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩種手術(shù)方式均可獲得良好的治療效果。與對(duì)照組比較，觀察組患者皮膚切口小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分以及術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，高齡患者對(duì)其更易耐受，因此認(rèn)為采用椎間孔鏡技術(shù)治療是高齡腰椎間盤(pán)突出癥患者的更好選擇。但是，需要指出的是椎間孔鏡技術(shù)治療高齡腰椎間盤(pán)突出癥患者也有其局限性，主要表現(xiàn)為：①高齡患者椎間盤(pán)突出與椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及骨質(zhì)疏松并存，標(biāo)準(zhǔn)C形臂透視極難做到全覆蓋，術(shù)中需要反復(fù)不斷地調(diào)整機(jī)器及手術(shù)床的位置；②高齡患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，手術(shù)通道建立難度大，穿刺點(diǎn)、入徑、靶點(diǎn)的確定均較困難；③與正常骨質(zhì)比較，高齡骨質(zhì)疏松患者穿刺及通道建立時(shí)術(shù)者手感存在偏差，易失手傷及重要結(jié)構(gòu)；④骨質(zhì)疏松部位還容易出血，且不易自止，需反復(fù)應(yīng)用射頻、骨蠟、明膠海綿來(lái)止血。因此，我們體會(huì)高齡患者經(jīng)皮椎間孔鏡行腰椎間盤(pán)切除術(shù)應(yīng)注意以下問(wèn)題：① 盡量選擇僅有單側(cè)癥狀或以單側(cè)下肢痛為主的患者；②術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，使其了解手術(shù)目的及手術(shù)的過(guò)程；③高齡患者感覺(jué)較遲鈍，術(shù)中嚴(yán)密觀察，隨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案避免可能的風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)中備好磨鉆，盡量擴(kuò)大椎管充分減壓預(yù)留足夠的緩沖空間；⑤術(shù)后臥床時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)及早下地，避免并發(fā)癥的發(fā)生。椎間孔鏡技術(shù)雖然為微創(chuàng)操作，但對(duì)部分軟組織仍有破壞，這也會(huì)引起部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛、活動(dòng)受限等不適癥狀，可及早充分綜合運(yùn)用推拿、針灸、理療等傳統(tǒng)保守方法，必要時(shí)輔以消炎鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑等藥物，進(jìn)一步改善治療效果。