黃昕　李賽

摘要 目的：研究?？漆t(yī)院在落實(shí)基本藥物制度過(guò)程中存在的問(wèn)題，探討優(yōu)先配備使用基本藥物的可行性做法。方法：2017年1-12月回顧分析本院His系統(tǒng)基本藥物數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，分析品種配備數(shù)、使用金額占比變化情況。結(jié)果：品種配備數(shù)量，使用金額占比在多措并舉下，可上升至一定比例，但有瓶頸限制。結(jié)論：專科醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持基本藥物優(yōu)先配備使用，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等手段，多措并舉，逐步實(shí)現(xiàn)臨床用藥必需、有效、價(jià)廉。

關(guān)鍵詞 基本藥物;?？漆t(yī)院;實(shí)施現(xiàn)狀;對(duì)策

基本藥物，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品[1]。2009年8月18日，原國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)基本藥物的品種確定、保障供應(yīng)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行有效管理，標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。隨著新醫(yī)改的不斷深入推進(jìn)，2015年起，江蘇、安徽等4省列入全國(guó)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，其中落實(shí)基本藥物制度是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。至今歷時(shí)8年，各級(jí)醫(yī)院在實(shí)施基本藥物制度方面進(jìn)行了探索和實(shí)踐，我院作為一所三級(jí)甲等婦幼保健?？漆t(yī)院，在實(shí)施基本藥物制度進(jìn)程中，以公立醫(yī)院綜合醫(yī)改為契機(jī)，不斷強(qiáng)化優(yōu)先配備使用基本藥物，促進(jìn)臨床藥品合理使用。基本藥物制度實(shí)施的必要性政策層面的需求：2017年初，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》中提出，公立醫(yī)院要全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。國(guó)家城市公立醫(yī)院綜合改革，將基本藥物配備數(shù)量和基本藥物使用金額占所有藥品金額的比例列為指標(biāo)之一。

保障公眾可公平獲得藥品：基本藥物可應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理。國(guó)家將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，降低個(gè)人自付比例[2]?；舅幬镏贫葘?shí)施的現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

基本藥物目錄的更新與省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)不同步：目前省采購(gòu)目錄中標(biāo)注的基本藥物品種，沿用的是2009年國(guó)家頒布的目錄307個(gè)和江蘇省增補(bǔ)目錄281。藥政部門(mén)監(jiān)督考核的依據(jù)也是2009年目錄，即588目錄。而2012年國(guó)家出臺(tái)的520目錄，2015年省增補(bǔ)219個(gè)，均未能及時(shí)進(jìn)入平臺(tái)目錄。導(dǎo)致上級(jí)監(jiān)管指標(biāo)與醫(yī)院實(shí)際使用的目錄不同步。

基本藥物目錄中可供選擇的婦兒?？朴盟庉^少，且采購(gòu)無(wú)法保證在2009版國(guó)家基藥目錄（307個(gè)）中，可供兒科使用的基本藥物，集中在常用抗生素類，而明確標(biāo)明兒童使用劑量的基本藥物則更少。如本院強(qiáng)化基藥的配備，2016年第1季度藥事會(huì)在目錄中遴選了22個(gè)婦兒適用的基藥，結(jié)果只采購(gòu)到6種，原因是部分基藥價(jià)低需求量少，醫(yī)藥公司不愿意配送或生產(chǎn)廠家不生產(chǎn)、不供應(yīng)。導(dǎo)致我院基本藥物品規(guī)數(shù)在上升時(shí)出現(xiàn)瓶頸。

院內(nèi)相關(guān)人員對(duì)基本藥物制度認(rèn)知不足：設(shè)計(jì)了基本藥物制度問(wèn)卷調(diào)查表，從知曉途徑、政策要求、醫(yī)院管理等方面了解對(duì)基本藥物制度相關(guān)內(nèi)容的知曉程度，調(diào)查在院的醫(yī)生289名，藥師40名。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生中26名知曉，藥師中有5名知曉，知曉率分別是8.9%、12.5%。醫(yī)院部分管理中層也存在對(duì)基本藥物制度認(rèn)知不足。落實(shí)優(yōu)先配備使用基本藥物制度的舉措

醫(yī)院層面加強(qiáng)基本藥物制度落實(shí)力度：①成立醫(yī)院層面的基本藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組：醫(yī)院從組織管理上予以重視，成立以藥事分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)療分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，藥事、醫(yī)務(wù)、核算、信息等部門(mén)為成員的基本藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組。并以紅頭文件下發(fā)到各科室。②制定基本藥物使用考核方案：基本藥物管

理領(lǐng)導(dǎo)小組制定了考核方案，考核指標(biāo)納入科室年度工作考核目標(biāo)，按月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)考核?？己酥笜?biāo)個(gè)性化擬定，按各科上1年度基藥使用占比的平均值上浮10%。對(duì)基藥可選擇少，用藥品種及量較少的科室暫不予考核。如兒童保健科，口服鈣劑類在基藥目錄內(nèi)幾乎無(wú)藥可選。③醫(yī)院加大基本藥物宣傳培訓(xùn)的力度：在醫(yī)院his系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)的基本藥物進(jìn)行醒目提示，色標(biāo)管理，讓臨床醫(yī)生直觀識(shí)別出基本藥物。通過(guò)印發(fā)彩頁(yè)、墻報(bào)等形式進(jìn)行宣傳。全院集中培訓(xùn)和科室點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合。

藥學(xué)人員參與臨床科室用藥分析：①臨床藥師駐科，定向服務(wù)業(yè)務(wù)量前3的主要科室：在實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中，臨床藥師在合理用藥方面發(fā)揮不可或缺的作用[3]，本院目前有專職臨床藥師5名，3名經(jīng)過(guò)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的藥師分別進(jìn)駐產(chǎn)科、兒科、新生兒科3個(gè)業(yè)務(wù)量居前的用藥大戶。其余2名則統(tǒng)籌管理其余的所有臨床科室。②分析科室用藥結(jié)構(gòu)，提出合理用藥建議：結(jié)合臨床藥師工作，將提高臨床科室基本藥物使用占比納入臨床藥師工作范疇。在臨床合理用藥支持中，臨床藥師分析科室用藥的品種和基藥分布情況，抽取處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)未優(yōu)先使用基本藥物的予以提醒，幫助臨床科室優(yōu)先使用基本藥物。對(duì)未優(yōu)先使用基本藥物且無(wú)正當(dāng)理由的，按規(guī)定上報(bào)到基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組。

對(duì)科室非基藥在使用上結(jié)合抗菌藥物、輔助營(yíng)養(yǎng)用藥、腫瘤用藥的管理規(guī)定，在給藥時(shí)程、給藥時(shí)機(jī)等按規(guī)范提出干預(yù)意見(jiàn)。以我院產(chǎn)科為例，目前產(chǎn)科用藥品種數(shù)16種，其中基本藥物品種數(shù)5種，選取產(chǎn)科用量（金額）前5位藥品進(jìn)行處方審核并及時(shí)干預(yù)，見(jiàn)表1。

基本藥物引進(jìn)力度加大：醫(yī)院在新藥引進(jìn)規(guī)定中，明確要求基本藥物優(yōu)先，同時(shí)控制非基藥的引進(jìn)數(shù)量。對(duì)于非基藥品種，在引進(jìn)的同時(shí)，申請(qǐng)科室需提出藥理作用相同或相似淘汰藥品，醫(yī)院藥品目錄動(dòng)態(tài)管理。

取得的成效：2017年產(chǎn)科病區(qū)基本藥物使用占比由1月份14%上升到12月20%，其中10月達(dá)到最高值22%。產(chǎn)科門(mén)診1月份由8%上升到12月的12%，其中II月達(dá)到13%。兒科病區(qū)由1月的24%上升到32%，其中9月達(dá)到37%。全院2017年基藥使用占所有藥物16.4%，較2016年的11.2%上升了5.2個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表2。

思考與分析

本院在落實(shí)基本藥物制度中，基本藥物使用指標(biāo)逐年上升，但距省考核目標(biāo)20%的使用占比尚有距離。鑒于三級(jí)?？漆t(yī)院增加基本藥物品種數(shù)的困難和限制[4]，加強(qiáng)信息化管控是將來(lái)一段時(shí)間，院內(nèi)提升基藥使用占比的手段，設(shè)定如科室或開(kāi)方醫(yī)生的基本藥物使用占比在his系統(tǒng)工作界面上實(shí)時(shí)查詢等。建議專門(mén)制定急（搶）救藥品、婦科藥品、兒科藥品的基本藥物目錄，這樣在基本藥物品種的選擇、劑型規(guī)格的確定上更有針對(duì)性[5]。

基本藥物制度的落實(shí)是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的工作，涉及基藥目錄遴選、生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格管理、醫(yī)保報(bào)銷、監(jiān)管等眾多環(huán)節(jié)和部門(mén)[6]。在基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)有待完善的環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極作為，結(jié)合對(duì)抗菌藥物、輔助用藥管控的要求，綜合推進(jìn)，逐步提高基本藥物配比和使用占比，規(guī)范提高臨床合理用藥水平。

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