李江紅 張嵐 王軍元 雷彩英 顏淑萍 劉曉蘭 談小燕 楊樞敏

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào))[1]和《結(jié)核病防治管理辦法》(衛(wèi)生部令第92號(hào))[2]，探索建立結(jié)核病分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)康委”)在全國(guó)開(kāi)展了結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作[國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于確定結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)地區(qū)的函(國(guó)衛(wèi)辦疾控函〔2016〕1159號(hào))]。天水市作為甘肅省唯一入選的試點(diǎn)城市，于2017年3月啟動(dòng)試點(diǎn)項(xiàng)目，2018年年底項(xiàng)目結(jié)束，在試點(diǎn)項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中，較好地完成了各項(xiàng)項(xiàng)目指標(biāo)。筆者對(duì)試點(diǎn)前后結(jié)核病防治工作效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和成效，以期為全面推廣試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

通過(guò)查閱《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，獲得天水市結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理及耐藥肺結(jié)核防治工作的開(kāi)展情況，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式評(píng)估試點(diǎn)縣(區(qū))肺結(jié)核患者符合規(guī)定(簡(jiǎn)稱“合規(guī)”)的診療費(fèi)用自付情況。天水市共有7個(gè)縣(區(qū))，納入試點(diǎn)的縣(區(qū))共5個(gè)，分別為秦州區(qū)、麥積區(qū)、清水縣、甘谷縣、武山縣；試點(diǎn)前(2016年)5個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))報(bào)告肺結(jié)核患者537例，試點(diǎn)結(jié)束后(2018年)報(bào)告肺結(jié)核患者799例。試點(diǎn)縣(區(qū))按照登記的第1例活動(dòng)性肺結(jié)核患者開(kāi)始算起，順推10例患者，調(diào)查該10例患者的診療費(fèi)用及報(bào)銷情況。

二、評(píng)估內(nèi)容

對(duì)天水市試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病分級(jí)診療和綜合管理制度建立情況、試點(diǎn)地區(qū)結(jié)核病防治工作開(kāi)展情況、試點(diǎn)地區(qū)結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入情況、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)情況等進(jìn)行評(píng)估。所有評(píng)估嚴(yán)格按照結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)評(píng)估方案開(kāi)展。比較試點(diǎn)前(2016年)和試點(diǎn)后(2018年)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理及耐藥肺結(jié)核防治工作等各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件進(jìn)行雙人錄入整理，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，“率”的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、采取的主要措施

1.成立領(lǐng)導(dǎo)小組：2015年天水市成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，19個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的“結(jié)核病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室；市政府先后制定實(shí)施《天水市結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》《天水市結(jié)核病防治“十三五”規(guī)劃》，并將結(jié)核病防治納入全市防治重大疾病工作部門(mén)聯(lián)席會(huì)議重要議題，落實(shí)結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

2.建立分級(jí)診療體系：由天水市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“天水市衛(wèi)計(jì)委”)制定和下發(fā)了《關(guān)于做好全市結(jié)核病防治服務(wù)新體系建設(shè)工作的通知》《天水市結(jié)核病防治服務(wù)新體系建設(shè)工作考核方案》《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范全市耐多藥結(jié)核病防治工作的通知》，明確了市級(jí)和縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和診療病種。市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)耐藥結(jié)核病診療工作及疑難重癥患者的診治工作；縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)普通活動(dòng)性肺結(jié)核的診療工作，并且開(kāi)通綠色通道，優(yōu)先安排非定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者的診治。非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部其他科室負(fù)責(zé)肺結(jié)核的報(bào)告和轉(zhuǎn)診，全面落實(shí)分級(jí)診療工作。

3.患者的醫(yī)療保障情況：試點(diǎn)工作在《天水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案(試行)》的基礎(chǔ)上(基礎(chǔ)政策為將普通肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核納入門(mén)診特殊病種補(bǔ)償范圍，不設(shè)起付線，按實(shí)際費(fèi)用的70%報(bào)銷，活動(dòng)性肺結(jié)核每年封頂線為1000元，耐藥肺結(jié)核封頂線為3000元)，制定實(shí)施《天水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案(試行)》，將普通肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核住院治療列為分級(jí)診療病種，實(shí)行單病種定額管理，定額標(biāo)準(zhǔn)分別為7000元和10 000元，且不受診療和藥品目錄限制。肺結(jié)核門(mén)診治療列為門(mén)診特殊疾病，制定肺結(jié)核診療服務(wù)項(xiàng)目包，明確普通肺結(jié)核及耐多藥肺結(jié)核門(mén)診結(jié)算項(xiàng)目，門(mén)診治療不設(shè)起付線，普通肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為2000元/年、20 000元/年。

4.經(jīng)費(fèi)投入和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)情況：天水市共計(jì)投入經(jīng)費(fèi)15萬(wàn)元，主要用于采購(gòu)LED顯微鏡，目前各試點(diǎn)縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學(xué)快速檢測(cè)工作。市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院能夠開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌固體藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)、結(jié)核分枝桿菌多色巢式實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)(GeneXpert MTB/RIF；簡(jiǎn)稱“Xpert”)、結(jié)核分枝桿菌微陣列基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)耐多藥檢測(cè)及結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)(即檢測(cè)是否為結(jié)核分枝桿菌)等。2018年天水市規(guī)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)核病患者健康管理人均經(jīng)費(fèi)0.5元，篩查和可疑者推介轉(zhuǎn)診費(fèi)50元/人；對(duì)全程落實(shí)督導(dǎo)服藥和隨訪管理的基層醫(yī)生，普通肺結(jié)核600元/例，耐藥肺結(jié)核2400元/例(注：試點(diǎn)之前沒(méi)有相關(guān)明確經(jīng)費(fèi))。

5.耐多藥結(jié)核病防治工作開(kāi)展情況：2015年天水市衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)耐藥結(jié)核病防治工作的通知》(天市衛(wèi)發(fā)[2015]295號(hào))，指定天水市第五人民醫(yī)院為市級(jí)耐藥結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院，2016年天水市衛(wèi)計(jì)委制定印發(fā)《天水市耐多藥肺結(jié)核病防治工作實(shí)施方案》(天市衛(wèi)發(fā)[2016]287號(hào))，再次明確耐藥結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院，并對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和推薦、篩查對(duì)象、痰標(biāo)本的采集和運(yùn)輸、耐多藥結(jié)核病患者的診斷和治療、隨訪管理、宣傳教育和生物安全等做了統(tǒng)一要求。試點(diǎn)工作開(kāi)展后，天水市第五人民醫(yī)院開(kāi)設(shè)耐多藥結(jié)核病科，收治耐藥患者，成立耐多藥門(mén)診，進(jìn)行耐藥患者門(mén)診隨訪觀察；與天水市疾病預(yù)防控制中心共建結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，常規(guī)開(kāi)展Xpert、基因芯片、傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)等藥物敏感性檢查，提升了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，保證了耐藥工作的順利開(kāi)展，采購(gòu)儲(chǔ)備了二線抗結(jié)核藥物(阿米卡星、卷曲霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、丙硫異煙胺腸溶片、對(duì)氨基水楊酸鈉、環(huán)絲氨酸、帕司煙肼)，能夠根據(jù)耐多藥患者具體情況制定較為完善合理的治療方案。

二、主要指標(biāo)進(jìn)展情況

1.主要指標(biāo)完成情況：利用《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，分別統(tǒng)計(jì)試點(diǎn)前后各項(xiàng)工作指標(biāo)的變化情況。至2018年年底，試點(diǎn)縣(區(qū))肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率達(dá)到97.29%，肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到53.47%，病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者分子生物學(xué)耐藥檢測(cè)比率達(dá)到80.35%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者管理率達(dá)到96.52%，肺結(jié)核患者治療成功率達(dá)到94.53%，與基線指標(biāo)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)開(kāi)展情況外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均完成了試點(diǎn)的要求，詳見(jiàn)表1。

2.患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況：按照《結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)評(píng)估方案》，對(duì)試點(diǎn)縣(區(qū))完成療程的患者(不包括耐藥患者)進(jìn)行診療費(fèi)用調(diào)查，每個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))調(diào)查10例，共調(diào)查患者50例，發(fā)現(xiàn)人均診療總費(fèi)用為4984.47元，人均報(bào)銷3254.54元，報(bào)銷比率為65.29%，自付費(fèi)用為1729.93元(注：試點(diǎn)前未統(tǒng)計(jì)過(guò)患者相關(guān)經(jīng)費(fèi)支出情況)。

討 論

建立結(jié)核病分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，對(duì)于促進(jìn)結(jié)核病防治的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[3]。2017年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[4]，規(guī)劃要求至2020年，政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)合作、全社會(huì)協(xié)同、大眾參與的結(jié)核病防治機(jī)制進(jìn)一步完善；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的服務(wù)體系進(jìn)一步健全，結(jié)核病防治服務(wù)能力不斷提高，實(shí)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)并全程規(guī)范治療，人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)等防治服務(wù)；醫(yī)療保障政策逐步完善，患者疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

表1 5個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))各項(xiàng)工作指標(biāo)試點(diǎn)前后的變化情況

注“-”表示未開(kāi)展該項(xiàng)目或數(shù)據(jù)不存在；a：采用連續(xù)矯正的卡方檢驗(yàn)

天水市早在2014年開(kāi)始逐漸推行結(jié)核病防治服務(wù)新體系建設(shè)，2015年基本實(shí)現(xiàn)了結(jié)核病患者的診療工作由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院[5]，逐步構(gòu)建了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系，為試點(diǎn)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。試點(diǎn)評(píng)估結(jié)果顯示，天水市成立了由19個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了分級(jí)診療體系，明確了市級(jí)和縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和診療病種；2018年年底試點(diǎn)縣(區(qū))肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率達(dá)到97.29%，肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到53.47%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者管理率達(dá)到96.52%，肺結(jié)核患者治療成功率達(dá)到94.53%，病原學(xué)陽(yáng)性患者耐藥性篩查率達(dá)到80.35%，耐藥患者納入治療率達(dá)到81.25%；將肺結(jié)核門(mén)診治療列為門(mén)診特殊疾病，制定肺結(jié)核診療服務(wù)項(xiàng)目包，肺結(jié)核住院治療列為分級(jí)診療病種，實(shí)行單病種定額管理，通過(guò)試點(diǎn)工作，提前完成了“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的目標(biāo)指標(biāo)。

在試點(diǎn)工作中，天水市建立了結(jié)核病分級(jí)診療制度和綜合服務(wù)模式，完善了結(jié)核病防治保障政策，降低患者疾病負(fù)擔(dān)，人均診療總費(fèi)用為4984.47元，自付費(fèi)用為1729.93元，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)9000元的水平[6]，同時(shí)加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，但是由于經(jīng)費(fèi)有限，僅配備了Xpert、微陣列基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)等快速檢測(cè)設(shè)備。今后要積極引進(jìn)耐藥結(jié)核病檢測(cè)的新技術(shù)和新方法，提高耐藥結(jié)核病防治工作的水平和質(zhì)量[7-8]，由于試點(diǎn)周期較短，納入治療的耐多藥患者尚無(wú)法評(píng)估療效，今后要繼續(xù)充分利用公共衛(wèi)生項(xiàng)目，做好患者的管理，觀察療效[9]。

本研究存在的不足為試點(diǎn)周期較短，試點(diǎn)工作周期從2017年3月開(kāi)始，2018年9月結(jié)束，有效時(shí)間不足2年；此外，由于經(jīng)費(fèi)投入不足，部分縣(區(qū))尚未完成定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)改造；再者，耐多藥結(jié)核病患者化療療程尚未結(jié)束，尚無(wú)法評(píng)估耐藥患者的療效。

當(dāng)前，我國(guó)結(jié)核病防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，為實(shí)現(xiàn)《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》，必須依法和科學(xué)地推進(jìn)結(jié)核病防控策略，將結(jié)核病防治工作作為重要民生建設(shè)內(nèi)容，列入各地國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃[9]，結(jié)合試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，建議要健全包括結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系，確保政府的組織領(lǐng)導(dǎo)及經(jīng)費(fèi)保障，實(shí)施傳染性肺結(jié)核患者住院治療，不斷提升患者的發(fā)現(xiàn)和管理水平[10]，加強(qiáng)耐藥結(jié)核病的防治工作，廣泛深入開(kāi)展健康教育工作[11]，最終實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行的目標(biāo)。