毛菊花，張明穎

（浙江新安國(guó)際醫(yī)院，浙江 嘉興314001）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征、易反復(fù)發(fā)作的疾病，常表現(xiàn)為呼吸困難和肺功能減退[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡60歲以上群體是COPD的高發(fā)人群[2]。蔣雪蓮等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，而且營(yíng)養(yǎng)狀況與氣流受限的嚴(yán)重程度相關(guān)。陳旭等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響COPD患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)COPD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估和積極干預(yù)對(duì)患者的治療和預(yù)后均具有積極的意義。本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及個(gè)性化干預(yù)對(duì)老年COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、通氣功能、運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的影響，旨在為COPD患者的干預(yù)措施制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月-2018年6月本院住院治療的COPD 226例，其中男132例，女94例；年齡 61-85歲，平均（77.4±3.7）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》中慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；（2）年齡≥60 歲；（3）具備完成 6MWT試驗(yàn)?zāi)芰φ撸唬?）家屬知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重者；（2）認(rèn)知和理解能力異常者。用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）[6]共篩查具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)116例（51.33%）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組和常規(guī)膳食組各58例。兩組年齡、性別、病程、肺功能分級(jí)和癥狀表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 調(diào)查與評(píng)價(jià)工具

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表 （NRs2002）[6]該量表分由疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況和年齡三部分構(gòu)成，疾病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況各占3分，年齡占1分，本量表總分7分，得分3-7分為營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 圣喬治呼吸問(wèn)卷 （SGRQ）[7]采用SGRQ進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，問(wèn)卷內(nèi)容由呼吸癥狀、活動(dòng)受限和疾病影響三部分組成。SGRQ評(píng)分總分7分，100分，分值越高代表疾病對(duì)生活質(zhì)量影響越大，生活質(zhì)量越差。

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) （1）常規(guī)膳食組。由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者和家屬進(jìn)行常規(guī)飲食原則的口頭講解和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，如強(qiáng)調(diào)患者營(yíng)養(yǎng)對(duì)康復(fù)的意義、明確全天飲食中三大營(yíng)養(yǎng)素的構(gòu)成比例（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分別為50%、20%、30%）、建議患者少食多餐以及增加水果蔬菜等維生素含量高的食物攝入，共持續(xù)3周。（2）個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組。由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者飲食習(xí)慣及實(shí)際膳食攝入情況的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，采取靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者相結(jié)合的方式，具體方式依據(jù)患者實(shí)際情況制定。每天所需能量的計(jì)算方法如下：根據(jù) Harris-Benedict公式先計(jì)算出基礎(chǔ)能量需求并在此基礎(chǔ)上增加10%再乘以校正系數(shù)（男1.16，女1.19），之后按糖類占總能量的28%，脂肪占55%，蛋白質(zhì)占17%的原則補(bǔ)充給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳和葡萄糖。同時(shí)，輔之以維生素（維生素A、維生素C、維生素D、維生素E、維生素B1、維生素B2、葉酸、生物素、膽堿等）以及礦物質(zhì)（鉀、鈣、磷、鐵、鎂等）使其達(dá)到人體每日攝取推薦量標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前和干預(yù)3周后，分別采用日本富士公司生產(chǎn)的FDC-7000型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)；采用德國(guó)Power Cube Ergo運(yùn)動(dòng)心肺功能儀測(cè)定患者肺通氣功能、采用 6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）測(cè)定運(yùn)動(dòng)耐量；于干預(yù)前和出院3個(gè)月后采用SGRQ測(cè)定生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料用（±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3周后，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)值均明顯優(yōu)于常規(guī)膳食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與常規(guī)膳食組比較*P＜0.05

BMI（kg/m2） 白蛋白（g/L） 血紅蛋白（g/L） 鉀（mmol/L） 鈣（mmol/L）干預(yù)前 3周后 干預(yù)前 3周后 干預(yù)前 3周后 干預(yù)前 3周后 干預(yù)前 3周后個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組 58 22.96±3.83 24.52±2.25*33.52±5.13 39.53±6.97*119.28±14.68 140.63±15.79*2.93±0.28 4.35±0.41*2.15±0.32 2.52±4.31*常規(guī)膳食組 58 22.78±3.72 23.22±2.46 33.64±4.98 34.12±5.05 118.71±14.24 122.65±14.83 2.98±0.29 3.01±0.29 2.18±0.33 2.21±0.35組別 n images/BZ_79_765_2318_788_2364.pngimages/BZ_79_1107_2318_1130_2364.pngimages/BZ_79_1507_2318_1530_2364.pngimages/BZ_79_1816_2318_1833_2364.png

2.2 肺功能 干預(yù)前兩組肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3周后個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組各指標(biāo)數(shù)值均顯著優(yōu)于常規(guī)膳食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

與常規(guī)膳食組比較*P＜0.05

FVC（L） FEV1（L） FEV1/pre（%） 6MWT（m）干預(yù)前 3周后 干預(yù)前 3周后 干預(yù)前 3周后 干預(yù)前 3周后個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組 58 1.60±0.38 2.46±0.43* 0.71±0.22 1.43±0.27* 30.59±1.45 50.63±1.47* 189.66±5.63 359.32±6.96*常規(guī)膳食組 58 1.62±0.37 1.91±0.39 0.72±0.23 1.07±0.23 32.58±1.45 39.67±1.46 193.65±5.73 294.52±6.34組別 n images/BZ_79_880_2794_899_2833.pngimages/BZ_79_1286_2794_1305_2833.pngimages/BZ_79_1704_2794_1722_2833.png

2.3 生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院3個(gè)月后個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)膳食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 4。

表4 兩組SGRQ評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組SGRQ評(píng)分比較（±s，分）

與常規(guī)膳食組比較*P＜0.05

組別 n個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組 58 55.31±7.38 32.68±6.86*常規(guī)膳食組 58 54.86±7.24 42.35±7.15干預(yù)前 出院3個(gè)月

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[9]，營(yíng)養(yǎng)狀況較差的COPD病死率和30天內(nèi)再入院率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況較好者，其機(jī)制可能是營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低COPD肺通換氣功能，并導(dǎo)致呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力不足，進(jìn)而引起肺部感染，氣道受損和急性發(fā)作次數(shù)的增加。然而，COPD老年患者本身就存在飲食攝入不足、消化功能減弱以及功能蛋白合成受限等情況，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良狀況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)20%~70%[10]。本研究226例中共有116例被篩查出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為51.33%。該結(jié)果處于報(bào)道的中等偏高水平，可能與患者年齡偏大有關(guān)。

本研究針對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的COPD者制定了個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，其個(gè)性化主要體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)方式選擇更為多元、營(yíng)養(yǎng)素構(gòu)成比和數(shù)量更為精確等方面。常規(guī)膳食組的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)往往依賴于單純的食物吸收，由于老年COPD患者其胃腸動(dòng)力減弱，單純通過(guò)改變或加大食物攝入量彌補(bǔ)患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足的效果往往不明顯；而個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組可以根據(jù)患者自身情況靈活選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等方式，有效提升了患者營(yíng)養(yǎng)素的攝入效率。此外，相比于常規(guī)膳食組，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組的營(yíng)養(yǎng)素比例和攝入量計(jì)算更加精確，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的有效性明顯提高。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，如BMI、白蛋白、血紅蛋白、鐵、磷等明顯優(yōu)于常規(guī)膳食組。同時(shí)，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組的肺通氣功能和運(yùn)動(dòng)耐量也出現(xiàn)了大幅度提升。究其原因，一方面，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善阻滯了COPD病情與營(yíng)養(yǎng)不良、持續(xù)惡化的進(jìn)程；另一方面，COPD患者由于疾病所限，普遍缺乏活動(dòng)鍛煉，進(jìn)一步降低了患者的肺功能和免疫力，而大量蛋白、電解質(zhì)和微量元素的補(bǔ)充為各種耐力型運(yùn)動(dòng)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)而提高了患者的肺功能和活動(dòng)耐量。

當(dāng)前階段，人們對(duì)疾病的治療已經(jīng)不僅僅滿足于生命的延長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量的提高成為患者的重要追求。SGRQ量表因其較好的真實(shí)性和可靠性被廣泛應(yīng)用于對(duì)COPD患者生活質(zhì)量的評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，COPD老年患者生活質(zhì)量總評(píng)分較低，因?yàn)楹粑щy等癥狀不僅增加了患者的日常病痛、阻礙了正常的活動(dòng)，而且通過(guò)影響其心理感受，容易對(duì)患者的心理健康造成影響，其綜合作用共同降低了生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)組生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)膳食組，主要得益于肺功能的改善和活動(dòng)耐量的增加。同時(shí)，癥狀的改善和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的增強(qiáng)有助于不安情緒的緩解和焦慮狀態(tài)的減輕。

綜上，老年COPD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，積極地開(kāi)展個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和肺通氣功能，并能提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。