蘇秀卿， 李翠久， 陳瓊芳

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)康復醫(yī)學科(廣東佛山 528308)

近年來，隨著人們生活水平的提高，急性腦卒中發(fā)病年齡日趨年輕化，使得中年腦卒中在臨床中極為常見[1]。腦卒中球麻痹患者往往引起吞咽障礙，從而影響患者對食物營養(yǎng)的吸收，但可以通過食物的性狀、形態(tài)的改變，改善患者的吞咽功能[2]。腦卒中后球麻痹發(fā)生的機制主要是迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)的核性或核下性受損導致的舌的運動受到限制，軟腭麻痹引起的吞咽反應時間延長、口咽推動力減弱，致吞咽時間延長[3]。據(jù)國外文獻報道腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[4]。國內的發(fā)生率為62.5%[5]。腦卒中球麻痹導致的吞咽功能障礙會嚴重影響患者機體對營養(yǎng)物質的攝取和利用，患者進食嗆咳、害怕進食，從而發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。因此，早期及時合理的營養(yǎng)支持，可以提高患者吞咽能力，提高受損神經(jīng)功能的康復。本研究重點探討球麻痹致輕、中度吞咽障礙患者通過給予容積-黏度吞咽測試，評估吞咽障礙患者的誤吸風險和吞咽能力，根據(jù)評估結果設計不同容積不同黏度的自制糊狀膳食，使患者進食時容易通過咽及食管，不易吸入氣管，從而改善患者的吞咽能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院康復醫(yī)學科住院，并符合納入標準的腦卒中球麻痹致輕、中度吞咽功能障礙，洼田飲水測試2～3級的患者108例為研究對象。入選標準：(1)符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的《各類腦血管病診斷標準》；并經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實；(2)年齡40～70歲；(3)生命體征平穩(wěn)，無嚴重心肺功能障礙者；(4)意識清晰，無明顯言語障礙；(5)愿意簽署知情同意書者；(6)注意力良好、合作、沒有呼吸問題或身體不適。(7)在體格檢查中有喉上抬的患者；(8)洼田飲水測試結果2～3級的患者；(9)有保護氣道的能力，有足夠的體力和耐力完成進食評估；(10)床旁備有吸引器設備，備有簡易指脈血氧儀測量血氧飽和度。排除標準：(1)有呼吸道問題；(2)精神狀況下降；(3)不合作；(4)意識不清或伴有嚴重失語，認知障礙；(5)無簽署知情同意書者。108例患者中男64例，女44例，年齡40～86歲，平均(67.1±10.5)歲，所有病例均有腦卒中的癥狀和體征，經(jīng)頭部MRI檢查確診，有球麻痹致吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，語言構音無障礙，能配合本研究治療，患者及家屬知情同意并自愿參與。

1.2 方法 兩組患者均由康復?？谱o士專人評估。腦卒中患者入院后，在進食、喂水前要做吞咽功能評估。吞咽困難篩查采用洼田飲水測試評估標準，將吞咽功能分為5級。1級：能順利地1次將水咽下(5 s內)。2級：分2次以上，能不嗆咳地咽下(5～10 s內)。3級：能1次咽下，但有嗆咳(5～10 s內)。4級：分2次以上咽下，但有嗆咳(5～10 s內)。5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下(10 s內)[6]。

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 容積-黏度吞咽測試 洼田飲水測試結果2～3級的患者進行，根據(jù)結果提供對應的食物調配方案。不同黏度、不同容積的糊狀食物，制作方法：以一種逐漸增加難度的方式進行，即用1個50 mL的注射器，取出注射器栓，注射器倒立，將糊狀食物倒入注射器中，每分鐘漏出20 mL，黏度為<50 cp；漏出10 mL，黏度為51～350 cp；漏出5 mL，黏度>1 750 cp(cp是黏度的單位“厘泊”)。為了保證患者的安全，先進食糖漿樣狀食物，黏度為51～350 cp；每次吞咽一口量從少到多(5、10、20 mL)，若患者無明顯嗆咳癥狀，給患者進食安全度稍差的水狀食物，黏度<50 cp；最后用安全度較高的布丁軟質食物，黏度>1 750 cp。并通過脈搏血氧儀測量氧飽和度的變化。進食前測血氧飽和度，若進食時血氧飽和度下降5%，提示發(fā)生了誤吸，選擇判斷是否有必要增加稠度繼續(xù)檢測或暫停檢測。

1.2.1.2 調整良好的進食姿勢 取90°坐位進食，不能取坐位的取45～60°半坐臥位，進食時指導緩慢進食，控制好一口量，床邊備有吸引器，進食后保持體位30～40 min，防止進食后食物反流引起誤吸發(fā)生。

1.2.1.3 指導進食 食物由健側咽部進入食管，進食食團大小要合適，在為患者喂食或進食時要注意觀察患者的吞咽情況，指導患者少量多次進食，飲食要適量，葷素搭配均衡，多吃蔬菜水果及含纖維多的食物。

1.2.1.4 指導家屬日常照料的正確方法 如糊狀食物的營養(yǎng)調配方案，根據(jù)患者的日常飲食喜好，對食物進行營養(yǎng)、質地和感官調整，增加患者的適口度及進食的依從性。

1.2.2 對照組 按常規(guī)指導進食糊狀飲食?；颊咴谧≡浩陂g由專門培訓的康復?？谱o士專人執(zhí)行護理方案，并同時培訓患者及家屬，出院后由家屬和患者共同實施護理，經(jīng)培訓的康復?？谱o士每周一次通過電話隨訪，了解患者的進食情況及康復效果，并適當及時給予指導和幫助，做好記錄。

1.3 效果評估 療效評價是在康復飲食護理治療后第3周進行。對兩組吞咽功能的評估，選藤島一郎的吞咽能力評估作為標準。吞咽能力>9分，為痊愈；6～8分，為明顯好轉；3～5分，為好轉；1～2分，為無效[7]。吞咽能力治療的有效率為痊愈率加明顯好轉率加好轉率的總和。

判斷吸入性肺炎的標準有：(1)肺部的啰音增多，氣促比較明顯；(2)心跳加速，血氧飽和度突然下降；(3)從口、鼻腔、氣道涌出或吸出大量的胃內容物[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理選SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，患者吞咽能力治療有效率、嗆咳發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率統(tǒng)計結果采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比對兩組吞咽能力治療有效率 通過指導患者采用不同黏度糊狀進食后，康復組吞咽能力治療有效率96.29%(52/54)，明顯高于對照組66.67%(36/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(F=4.389，P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽能力治療有效率比較 例(%)

2.2 兩組嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率的比較 不同黏度糊狀飲食指導護理后，兩組均有發(fā)生嗆咳及吸入性肺炎?？祻徒M患者嗆咳的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(2=8.207，P<0.01)，吸入性肺炎的發(fā)生率也低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(2=2.824，P>0.05)。見表2。

表2 兩組嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

鄭州大學第一附屬醫(yī)院劉延錦等[9]探討容積黏度吞咽測試(V-VST)在腦卒中吞咽困難患者早期評估的使用價值。結果提示V-VST可用于早期對腦卒中吞咽困難患者的評估。廣州市第十二人民醫(yī)院黃斌英等[10]探討改良吞咽測試流程在急性腦卒中吞咽障礙患者吞咽評估中的作用。對照組采用常規(guī)的護理評估干預方法，采用洼田飲水試驗進行評估；觀察組通過借鑒香港醫(yī)院的吞水測試和吞糊測試，根據(jù)臨床工作對吞咽測試流程進行改良。比較兩組患者吞咽評估后留置胃管的病例數(shù)，結果顯示：改良吞咽測試流程應用于急性腦卒中患者的吞咽評估，能明顯減少需留置胃管患者的病例數(shù)。鄺景云等[11]認為，用吞水試驗及吞糊試驗聯(lián)合監(jiān)測脈沖氧飽和度的方法對患者進行吞咽篩查，吞咽障礙檢出率35.9%。宋福聰?shù)萚12]認為急性腦梗死患者容易伴發(fā)吞咽功能障礙，是造成患者生活質量下降和致殘率上升的重要原因。劉萍等[13]認為早期評估與分級管理的康復護理模式可以早期識別患者是否存在吞咽障礙，有效改善患者的吞咽功能，對并發(fā)癥的預防具有積極效應。肖衛(wèi)紅等[14]認為所有腦卒中患者都應該接受吞咽功能篩查，篩查結果為陽性的患者必須接受全面的吞咽困難評估，包括床旁評估和儀器評估。而安德連等[15]采用容積-黏度測試對門診老年吞咽障礙患者進行篩查與評估，提高了老年吞咽障礙篩查的敏感度及準確度，降低了老年患者誤吸的發(fā)生率，減少患者留置胃管的機會，縮短置管的時間。目前國內外有關于容積-黏度吞咽功能測試在腦卒中吞咽障礙患者防誤吸的研究較多，而采用床旁多次評估監(jiān)測并相應調整干預措施，通過洼田飲水測試結果2～3級的患者進行V-VST，再根據(jù)測試結果，設計不同容積、不同黏度的自制糊狀膳食，使患者進食時通過咽及食管食物容易變形，快速通過食管，不易殘留在黏膜上，不易吸入氣管。而腦卒中球麻痹患者自身吞咽功能紊亂，容易出現(xiàn)吞咽障礙，進食時吞咽反應時間延長，口咽推動力減弱，常常會出現(xiàn)誤吸、窒息，導致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良，整體的吞咽防御機制下降，加重腦卒中患者的病情。因此，本研究重點探討腦卒中球麻痹后引起的吞咽困難患者進行早期的系統(tǒng)檢查和評估，并行容積-黏度吞咽測試，根據(jù)評估結果，設計患者喜好的不同黏度、柔軟且密度均一的糊狀食物，葷素搭配，以蔬菜、水果及纖維多，粘性不易松散的食物，大小適宜的進食食團，以凍狀、糊狀、蛋羹狀自制膳食，均衡的營養(yǎng)搭配，可以保證患者的進食安全?？祻徒M患者食物的黏稠度一般分為4級。一級：正常的黏稠度，適于基本可以正常飲食的患者，如一般的飲料，水都可以；二級：糖漿狀的適合輕度的吞咽功能障礙的患者，可以避免嗆咳，避免出現(xiàn)誤吸；三級：再稠一點的，像蜂蜜狀的，這種稠度對吞咽困難更加嚴重的患者比較合適；四級：果凍樣或布丁樣的稠度，比蜂蜜更加黏稠，適合于吞咽困難相對比較嚴重的患者，避免誤吸、誤咽的發(fā)生。至于沒有辦法經(jīng)口進食，洼田飲水測試4級的患者建議留置胃管鼻飼。原則上早期根據(jù)患者球麻痹致吞咽障礙的程度選擇飲食，先易后難，先稠后稀。通過吞咽障礙管理，糊狀食物的改良，進食姿勢的調整，保持口腔清潔衛(wèi)生，可刺激患者吞咽功能的恢復，使患者吞咽順利，由口進食達到預期目標。同時給患者制定康復治療計劃，加強運動、吞咽、構音等康復訓練，同時配合針灸、理療，指導并督促良肢位擺放，指導家屬正確的日常照料方法，加強看護、防墜床、防跌倒等意外發(fā)生。不同黏度的糊狀進食，最大的益處是安全，由口進食可以幫助鍛煉吞咽功能，改善患者的吞咽能力，從而明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者早日康復。