劉晗， 陳淑玲， 陳鈴

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院超聲科(廣東廣州 510120)

乳腺淀粉樣變是一種罕見的疾病，1973年首次報道[1]。淀粉樣變性是指細胞間質出現淀粉樣蛋白質-黏多糖復合物沉淀，并引起組織器官出現功能障礙的疾病?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，繼發(fā)性淀粉樣變性是由潛在的慢性疾病引起的，例如類風濕性關節(jié)炎、骨髓炎或結核等；原發(fā)性淀粉樣變性包括累及單一器官或組織的局限性淀粉樣變性和累及多器官的系統性淀粉樣變性，系統性淀粉樣變性可累及所有器官，常見于心臟、泌尿系統、呼吸道、眼球和皮膚[2]，較少累及乳腺[3]。本文報道超聲誤診為乳腺癌的系統性淀粉樣變1例，并探討其影像學特征。

1 病例資料

患者，女，59歲，已婚。因發(fā)現左乳腫物伴腋下淋巴結腫大4 d于2018年8月15日入院。既往有鼻咽淀粉樣變性病史。?？魄闆r：雙乳外觀對稱，雙乳頭無溢液，酒窩征陰性，橘皮征陰性。體格檢查：雙乳未觸及明顯腫物，雙腋下可觸及腫大淋巴結，雙側鎖骨上下區(qū)均未觸及淋巴結腫大。乳腺彩超示(圖1-A、B、C)：左乳見不均質的高低混合回聲腫塊，大小約1.6 cm×0.6 cm×1.1 cm(9點)、1.0 cm×0.9 cm×0.8 cm(2點，內見多個點狀高回聲)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不平整，呈毛刺狀，局部成角變形，內回聲不均勻，后方回聲衰減。CDFI：腫塊周邊及內部見少許血流信號。雙側腋下可探及多個淋巴結回聲，較大約2.0 cm×1.1 cm(左側)、3.5 cm×1.4 cm(右側)，邊界尚清，皮髓質分界尚清，髓質回聲明顯增強。CDFI：內未見明顯血流信號。超聲診斷：左乳2點、9點不均質回聲腫塊，BI-RADS 4C類。乳腺鉬靶示(圖2-A、B)：左乳外上象限見一腺體密度結節(jié)影，大小約1.3 cm×1.3 cm，邊界清晰，內見粗大鈣化。報告提示：左乳外上腫物伴鈣化，BI-RADS 3類(考慮良性)。MRI所見(圖3-A、B)：雙側乳腺腺體內見多發(fā)結節(jié)狀及斑片狀異常信號影，以左乳外側及內下象限較明顯，邊界尚光整，T1WI呈等信號，增強后逐漸強化，時間-信號強度曲線呈流入型及平臺型。片內雙腋下多發(fā)增大淋巴結影，較大者位于右側，約2.4 cm×1.5 cm，增強掃描明顯強化。MRI提示：雙乳呈不均勻致密型(纖維囊性增生并腺瘤樣增生)；左乳外側及內下結節(jié)影，考慮良性，纖維腺瘤可能，建議隨訪復查；雙腋下多發(fā)增大淋巴結，建議進一步檢查，必要時活檢；雙乳BI-RADS：Ⅱ。

左乳9點位腫物行粗針穿刺活檢，送檢纖維脂肪組織中和導管周圍間隙、血管壁見少量粉染物質沉積，特殊染色結果：剛果紅染色(+)，病理診斷為淀粉樣變性。左乳2點位腫物行麥默通病損切除術，送檢乳腺組織中和血管壁見均質紅染物質沉積，特殊染色結果：剛果紅染色(+)，免疫組化結果，κ(-)，λ(++)，病理診斷為淀粉樣變性。用彈槍式活檢針行左腋下及右腋下淋巴結穿刺活檢術，送檢纖維組織中和血管壁見均質紅染物質沉積，特殊染色結果：剛果紅染色(+)，病理診斷為淀粉樣變性。之后，患者轉入血液科進一步完善相關檢查(骨髓穿刺、PET-CT、血、尿免疫固定電泳等)。骨髓穿刺結果顯示漿細胞骨髓瘤或其他B細胞腫瘤呈陰性，特殊染色結果：剛果紅染色(-)，甲基紫染色(-)。PET-CT示鼻咽部各壁增厚，以頂后壁為著，呈對稱性改變，代謝稍增高；雙側扁桃體增大，代謝增高；雙側乳腺多發(fā)不規(guī)則小結節(jié)，代謝無增高；全身多發(fā)(雙側頸部Ⅰ～Ⅳ區(qū)、雙側鎖骨上、下區(qū)、雙側腋窩、雙側肺門、縱隔、雙側腹股溝區(qū))輕度增大淋巴結，代謝無-略增高；上述改變，均考慮淀粉樣變性改變，請結合活檢病理。胃充盈欠佳，胃底、胃體壁代謝明顯增高，生理性攝取可能，建議必要時胃鏡檢查，以除外病變。左側肩胛下肌、左側股四頭肌代謝輕度增高，考慮生理性攝取或肌肉淀粉樣變，請結合查體。余全身未見明確高代謝病灶。血免疫固定電泳顯示免疫球蛋白λ(+)，免疫球蛋白IgM(+)，免疫球蛋白SP(+)。尿免疫固定電泳結果顯示尿本周氏蛋白(-)。肌鈣蛋白、腦鈉肽(BNP)、甲功、甲狀旁腺激素(PTH)未見異常?；颊邿o淋巴系統惡性腫瘤及免疫系統疾病病史?；颊咦罱K診斷為系統性淀粉樣變性，接受化學治療。

A：左乳2點腫物，內見鈣化灶；B：左乳9點腫物；C：左側腋下淋巴結；左乳見形態(tài)不規(guī)則、邊緣不平整的不均質的高低混合回聲腫塊，后方回聲衰減；左腋下淋巴結髓質回聲明顯增強

圖1 超聲表現

A：CC位；B：MLO位；左乳外上腫物伴鈣化

A：左乳內側結節(jié)；B：左乳外上結節(jié)；增強后輕度強化

2 討論

乳腺淀粉樣變性患者通常無明顯癥狀，多為體檢時鉬靶或超聲發(fā)現[4]，少數患者可表現為可觸及的無痛性腫塊，也可出現類似于乳腺癌的局部皮膚增厚、水腫或紅斑[5]。本例患者為體檢彩超發(fā)現左乳腫物伴鈣化，臨床?？撇轶w時未觸及明顯腫物，皮膚未見明顯異常。因超聲檢查疑似乳腺癌，因此行穿刺活檢，特殊染色剛果紅染色(+)，未見明顯乳腺惡性腫瘤細胞，診斷為乳腺淀粉樣變性。因該患者既往有鼻咽淀粉樣變性病史，淋巴結活檢病理結果為淀粉樣變性，且患者無淋巴系統惡性腫瘤及免疫系統疾病病史，因此最終診斷為系統性淀粉樣變性。

乳腺淀粉樣變性通常表現為全身性淀粉樣變性乳腺受累，也可僅局限于乳腺。梅奧診所的一項包含40例乳腺淀粉樣變性的報道顯示患有乳腺淀粉樣變性病的患者中有47%患有全身性淀粉樣變性病，且在大多數患者中，在乳腺淀粉樣變性之前就診斷出了其他部位的淀粉樣變性，并且在診斷時沒有局部乳腺淀粉樣變性的患者隨后發(fā)生全身性淀粉樣變性，因此得出淀粉樣變性引起的乳房受累通常是晚期發(fā)展[6]。本例患者既往有鼻咽淀粉樣變性病史，3年后出現乳腺淀粉樣變性。

確定淀粉樣變性的類型對于確定治療方案及評估預后至關重要。局限性乳腺淀粉樣變性的主要治療方法是手術治療，預后較好，局部切除可獲得治愈[6]。系統性淀粉樣變性則需要化療，預后欠佳，可導致器官功能衰竭而死亡[7]。本例患者最終接受化療。

乳腺淀粉樣變性的鉬靶表現為伴或不伴鈣化的多發(fā)性結節(jié)[8-9]，也可僅表現為鈣化灶[4]。之前的兩篇報道[10-11]，一篇為乳腺局限性淀粉樣變性，一篇為系統性淀粉樣變性累及乳腺，但二者鉬靶表現相似，均表現為棒狀鈣化，這說明，系統性淀粉樣變性乳腺受累與乳腺局限性淀粉樣變性之間的鉬靶表現沒有明顯差異。這可能是由于具有相同的病理生理學。乳腺淀粉樣變性組織學上表現為淀粉樣蛋白在具有多個多核巨細胞和鈣化的導管周圍、間質或血管周圍沉積。淀粉樣蛋白纖維對鈣具有親和力并且沉積在乳腺管周圍及存在于血管周圍[12]。本例患者乳腺外上象限結節(jié)鉬靶表現為伴有鈣化的腺體樣結節(jié)，而內側結節(jié)在鉬靶上未見明顯顯示。

關于乳腺淀粉樣變性的核磁共振成像特征的文獻較少。O′Brien等[13]報道乳腺淀粉樣變性在核磁共振成像T1加權上顯示為低信號，在T2加權上顯示為高信號，增強顯像沒有顯著增強，但是有一些微弱的外周延遲增強。本病例T1加權表現為等信號，增強后輕度強化。

關于乳腺淀粉樣變性超聲表現的文獻報道也較少，且表現各異。Jawahar等[14]報道表現為高回聲，張燕[15]報道表現為不均質等回聲，國外學者[16-17]報道表現為低回聲。本例患者乳腺超聲則表現為類似于乳腺癌的不均質的高低混合回聲腫塊，邊緣不規(guī)則，呈毛刺狀，局部成角變形，部分腫塊內見鈣化灶，后方回聲衰減。張燕[15]及Tsuji等[16]報道超聲彈性成像顯示腫塊是柔軟的，這與乳腺癌不同，但關于乳腺淀粉樣變性的超聲彈性成像特征的報道甚少，尚不能得出結論。

本例患者超聲誤診為乳腺癌，原因可能與乳腺淀粉樣變性的病理特征及超聲的成像原理有關。本例患者的病理為淀粉樣蛋白沉積在纖維脂肪組織中、導管周圍間隙及血管壁周圍。超聲是利用腫塊與周圍組織的聲阻抗差進行成像診斷，組織中蛋白質含量越多，衰減程度越高，另外，淀粉樣蛋白的沉積范圍不規(guī)則，導致高頻超聲顯示為不均質的高低混合回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不平整，后方回聲衰減，而形態(tài)不規(guī)則、邊緣不平整是預測乳腺惡性腫瘤的主要指標之一，后方回聲衰減也被認為是乳腺惡性腫瘤的重要征象[18]，從而造成超聲的過度診斷。

乳腺淀粉樣變性的臨床表現和影像學特征缺乏特異性，組織活檢在這種罕見的疾病診斷中起主要作用。剛果紅染色后淀粉樣蛋白在偏振光下具有特征性的蘋果綠雙折射。淀粉樣纖維由2～6根原纖維疊積而成。原纖維由富于β褶片的蛋白單體聚集而成。β褶片是由層疊的肽鏈和位于NH和CO基之間的氫鏈組成的重復二級結構。這種垂直于原纖維β褶片層疊結構使其與剛果紅特異性著色偏振光下顯示特征性的雙折射[2]。另外，免疫組化染色蛋白沉積物呈κ或λ輕鏈限制型。本例患者免疫組化結果，κ(-)，λ(++)。但有學者統計在乳腺淀粉樣變性的患者中，κ輕鏈比λ輕鏈升高的報道相對較多[19]。

乳腺淀粉樣變性缺乏特定的臨床及影像學特征，在大多數情況下，臨床上容易誤診為乳腺癌。組織活檢在診斷中起主要作用，剛果紅染色后淀粉樣蛋白在偏振光下具有特征性的蘋果綠雙折射。因此，乳腺組織活檢對于明確診斷乳腺淀粉樣變性是必要的，可以避免不必要的手術干預。