焦榮紅，高 潔，牛慧敏，丁殿柱，鄒偉妍（河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

病例 男，61歲，主因雙下肢腫脹伴皮膚色素沉著20余年，發(fā)現(xiàn)右下肢搏動性腫物半月余入院。患者于20年前因“腹部、腰部疼痛”等不適于某三甲醫(yī)院行“下腔靜脈手術(shù)（具體術(shù)式不詳）”后出現(xiàn)雙下肢腫脹伴皮膚色素沉著，逐漸出現(xiàn)雙下肢及腹部迂曲樣“腫物”，呈蚯蚓狀，活動后出現(xiàn)雙下肢憋脹、乏力、沉重不適。半月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)右小腿憋脹不適，并發(fā)現(xiàn)右大腿后下方至腘窩處一搏動性腫物，稍有脹痛，無其他特殊不適。查體：右側(cè)腘窩上方可觸及一腫物，大小約 10 cm×8 cm×8 cm，質(zhì)硬，有搏動感，較固定，局部皮溫不高，聽診可聞及吹風(fēng)樣雜音，足背動脈可觸及。

超聲所見：下肢動脈超聲：腘動脈近端呈瘤樣擴張，大小約9.5 cm×6.4 cm，內(nèi)透聲差，彩色多普勒可探及紅藍相間的渦流信號，頻譜多普勒示高速動脈頻譜，瘤壁與腘動脈相延續(xù)，出口為腘動脈遠心端，位于動脈瘤淺層，出口內(nèi)徑約0.29 cm，腘靜脈受壓。超聲提示：右側(cè)腘動脈瘤形成（圖1～3）。下腔靜脈及肝靜脈超聲：肝靜脈擴張，下腔靜脈右房入口處內(nèi)徑狹窄，彩色及頻譜多普勒示五彩鑲嵌的高速血流。超聲提示：符合Budd-Chiari綜合征表現(xiàn)（圖4，5）。

臨床診斷：右側(cè)腘動脈瘤；Budd-Chiari綜合征。治療：腘動脈瘤巨大，為新發(fā)疾病，有破裂風(fēng)險，布加綜合征為慢性疾病，可擇期處理。隨行右下肢動脈造影+覆膜支架置入術(shù)。超聲引導(dǎo)下順行穿刺右股總動脈成功，行右下肢動脈造影：右股淺動脈管壁光滑，無明顯狹窄，右股淺動脈遠端至腘動脈，一巨大真性囊狀動脈瘤，隨植入8 mm×150 mm戈爾覆膜支架一枚，支架釋放后造影，支架位置良好，動脈瘤不顯影。

術(shù)后4天復(fù)查血管超聲：右側(cè)腘動脈腔內(nèi)可見支架回聲，支架周圍腘動脈腔內(nèi)被等回聲充填，彩色多普勒示支架內(nèi)血流通暢，其周圍未見血流信號，超聲提示腘動脈瘤內(nèi)血栓形成（圖 8，9）。

圖1 腘動脈瘤入口。 圖2 動脈瘤內(nèi)高速動脈血流頻譜。 圖3 腘動脈瘤出口。

圖4 下腔靜脈右房入口處五彩鑲嵌血流。 圖5 下腔靜脈高速血流。CTA提示：“右側(cè)腘動脈局部見較大囊袋狀突起，考慮動脈瘤；建議進一步檢查（圖6）。圖6 CTA顯示右側(cè)腘動脈瘤。下肢動脈造影：右股淺動脈管壁光滑，無明顯狹窄，右股淺動脈遠端起始至腘動脈中段，可見一巨大真性囊狀動脈瘤，動脈瘤入口為股淺動脈遠端，動脈迂曲，動脈瘤出口為腘動脈遠端，腘動脈遠端被動脈瘤推向淺層（圖7）。 圖7 血管造影顯示腘動脈瘤。

圖8 腘動脈瘤內(nèi)支架及瘤內(nèi)血栓形成。 圖9 腘動脈瘤支架內(nèi)血流。 圖10 左側(cè)髂靜脈陳舊性血栓。

討論 腘動脈瘤是最為常見的外周動脈瘤，約占周圍動脈瘤的70%[1]。腘動脈瘤可以發(fā)生瘤體破裂，瘤體血栓形成以及遠端動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，進而造成肢體截肢風(fēng)險。動脈粥樣硬化、血管炎性疾病、先天性血管疾病和損傷等均是形成腘動脈瘤的常見原因[2]。本例為Budd-Chiari綜合征合并腘動脈巨大囊狀真性動脈瘤，Budd-Chiari綜合征目前病因尚不明確，其發(fā)病因素主要包括：①先天性血管畸形；②毒素、高凝、高粘狀態(tài)所致血栓形成；③血管壁病變及腔內(nèi)非血栓性阻塞；④外源性壓迫等[3]。本例患者自述20年前行“下腔靜脈手術(shù)”，具體不詳，現(xiàn)在存在下腔靜脈右房入口處狹窄，肝靜脈擴張、雙下肢及腹部淺靜脈迂曲擴張，且因長期靜脈回流障礙從而造成了髂靜脈及下肢靜脈的慢性血栓形成 （圖10）；結(jié)合體征及超聲表現(xiàn)可以明確診斷Budd-Chiari綜合征。該兩種疾病沒有必然聯(lián)系，綜合分析兩種疾病的病因，考慮該患者是否存在先天性血管發(fā)育異常的可能。Budd-Chiari綜合征為慢性疾病，可完善檢查擇期處理；腘動脈瘤為新發(fā)疾病，有破裂風(fēng)險，有明確外科治療指征，需限期治療，腘動脈瘤可選擇的手術(shù)方案：①手術(shù)治療：行股動脈瘤切除、人工血管置管術(shù)；②介入治療：行覆膜支架植入術(shù)。

腘動脈起于內(nèi)收肌管出口并終止于脛前動脈起始部的一段動脈，其間又以髕骨上緣水平線和脛骨內(nèi)外側(cè)髁連線自上而下分為P1、P2和P3三段[4]。腘動脈最主要的解剖特點是隨著關(guān)節(jié)彎曲會發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)改變，生理狀態(tài)下血管還會發(fā)生短縮以避免過度彎曲。原則上腘動脈病變是不適合行支架治療。腘動脈瘤經(jīng)典手術(shù)方式為腘動脈瘤切除自體或人工血管原位置換，或動脈瘤切除自體或人工血管旁路搭橋。手術(shù)治療效果明確，是目前腘動脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。由于人工血管自身柔韌性較差，與自體組織吻合后局部相容性不同，逐漸出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口漏、假性動脈瘤形成、人造血管感染以及閉塞等，必要時須再次手術(shù)取出人造血管，而自體血管常能很好的愈合，產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險明顯降低，因此，在進行血管置換時應(yīng)首選自體血管，特別是移植血管跨關(guān)節(jié)時[6]。自體大隱靜脈移植依然是大多數(shù)外科醫(yī)生的首選[7]。本例患者同時存在Budd-Chiari綜合征，全身淺靜脈迂曲擴張，無適合的自體血管，同時血管超聲顯示雙側(cè)髂靜脈、股靜脈陳舊性血栓形成，為手術(shù)高風(fēng)險患者，考慮動脈瘤巨大，手術(shù)副損傷大，嚴(yán)重可影響患肢功能，因此治療方案首選介入治療，動脈瘤位于P1、P2段，也是支架置入的相對適應(yīng)癥。

彩色多普勒超聲、CTA、數(shù)字減影血管造影（DSA）均可作為血管疾病的影像學(xué)檢查手段，對Budd-Chiari綜合征及腘動脈瘤均可作出診斷，但當(dāng)腘動脈瘤腔內(nèi)發(fā)生血栓栓塞時，CTA僅能顯示腘動脈中斷、閉塞，不能顯示瘤體；DSA雖能明確血管病變，但為有創(chuàng)檢查，有相對禁忌癥及術(shù)后并發(fā)癥；而彩色多普勒超聲可同時顯示瘤體的大小、瘤體近端及遠端動脈的情況、瘤腔內(nèi)是否伴有血栓以及與周圍組織及腘靜脈的關(guān)系等，可術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪，動態(tài)觀察瘤體變化，以及支架位置及相關(guān)并發(fā)癥，如有無內(nèi)漏、支架內(nèi)血栓形成、支架移位、支架斷裂、動脈瘤破裂等等。彩色多普勒超聲（CDFI）對Budd-Chiari綜合征的患者肝靜脈及下腔靜脈狹窄程度、范圍及肝靜脈走行及血流方向評價的具有優(yōu)越性，并能夠在早期進行一定的定位和定性診斷及動態(tài)觀察，CDFI是目前Budd-Chiari綜合征的首選影像學(xué)檢查方法[8-9]。CDFI具有操作簡便、無創(chuàng)、費用低廉、可重復(fù)性、實時動態(tài)等優(yōu)點，本患者術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲診斷、術(shù)中超聲引導(dǎo)股動脈穿刺、術(shù)后觀察支架狀態(tài)及瘤體內(nèi)的變化，為臨床提供了診斷依據(jù)和治療指導(dǎo)，因此，彩色多普勒超聲可作為血管疾病首選的檢查及隨訪手段。