吳佳智，陳繼明*，王兆霞，鄭 蕓

（1.常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213200； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213000）

經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（Vagina-natural orifice transluminal endoscopicsurgery，V-NOTES)是指經(jīng)陰道這一自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，從而對婦科疾病進(jìn)行治療。作為一種全新的微創(chuàng)治療方式，V-NOTES除了具有傳統(tǒng)的陰道手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢外，還有效克服了陰道手術(shù)暴露及操作困難的缺點，具有手術(shù)視野清晰、操作方便的優(yōu)點。V-NOTES與傳統(tǒng)開腹手術(shù)或多孔腹腔鏡手術(shù)相比，V-NOTES的最大優(yōu)點為術(shù)后腹壁無瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)快，美容效果好。但因手術(shù)器械與手術(shù)技術(shù)的限制，V-NOTES的應(yīng)用目前尚處在探索階段，此術(shù)式對主刀醫(yī)生的技術(shù)有較高的要求，必須具有非常熟練的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)[1-2]。作為基層醫(yī)院，金壇市第二人民醫(yī)院充分依托醫(yī)聯(lián)體的協(xié)助指導(dǎo)，不斷開展新技術(shù)。2019年1月18日，筆者單位在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科專家的指導(dǎo)下，對1例左側(cè)卵巢腫瘤的患者進(jìn)行V-NOTES患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)+卵巢修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功，并取得良好效果。現(xiàn)予以報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者為23歲已婚女性，因“超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物5年余”入院?；颊唧w檢時B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)混合性包塊，考慮診斷左卵巢畸胎瘤。相關(guān)腫瘤指標(biāo)檢測未見明顯異常。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)域可捫及一包塊，質(zhì)中，邊界尚清，活動度度可，未及明顯壓痛。術(shù)前相關(guān)聯(lián)檢查排除手術(shù)禁忌，擬行腹腔鏡下左側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)。鑒于患者年輕，且無手術(shù)史，經(jīng)過術(shù)前討論，并與患者及家屬充分溝通后，擬采用V-NOTES技術(shù)為該患者進(jìn)行“患側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)+卵巢修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格消毒陰道，術(shù)前2～3天開始予以流質(zhì)飲食并做好腸道清潔準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械：Stroze腹腔鏡系統(tǒng)、專用單孔PORT（北京航天卡迪公司）、3-0可吸收倒齒縫線（強(qiáng)生公司），30°腹腔鏡鏡頭以及常規(guī)腹腔鏡分離鉗2把，常規(guī)腹腔鏡剪刀1把，雙極電凝鉗1把，吸引器設(shè)備1套，腹腔鏡持針器1把，3-0可吸收倒齒縫線1根。

1.2.2 麻醉、體位、手術(shù)通路的建立：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，采取頭低腳高膀胱截石位。常規(guī)消毒鋪巾后，Alis鉗鉗夾宮頸前后唇，采用生理鹽水在宮頸上約1 cm注射形成水墊，在膀胱宮頸附著處稍下方切開，找準(zhǔn)膀胱宮頸間隙，上推膀胱組織，直至找到反折腹膜。剪開腹膜，并用4號絲線縫合標(biāo)記。進(jìn)入腹腔，以卵圓鉗推送經(jīng)陰道單孔手術(shù)專用PORT，建立手術(shù)通道，充入CO2氣體形成氣腹，使腹腔內(nèi)壓力維持12 mmHg。放置腹腔鏡，探查盆腹腔，通過PORT放置手術(shù)操作器械進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 術(shù)中探查與手術(shù)程序：術(shù)中放置腹腔鏡頭探查盆腔：可見子宮前位，大小正常，左側(cè)卵巢明顯增大，見一腫瘤，約4 3 2 cm大小。右側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管外觀未見明顯異常。舉宮器操縱子宮，將子宮擺向右側(cè)，暴露左側(cè)卵巢，兩把分離鉗對向鉗夾患側(cè)卵巢，剪刀剪開卵巢皮質(zhì)后，采用分離鉗逐步完整的剝除卵巢腫瘤，自制套袋收納標(biāo)本，自陰道操作通路完整取出，并送病理。以3-0可吸收倒齒縫線縫合重塑患側(cè)卵巢。采用生理鹽水將盆腹腔進(jìn)行沖洗，吸引器吸凈沖洗液后，檢查手術(shù)創(chuàng)面未見明顯活動性出血，取出經(jīng)陰道單孔手術(shù)PORT，2-0可吸收線縫合腹膜，將切開的陰道前壁縫合與宮頸前唇，關(guān)閉手術(shù)通路，查無出血，一塊碘伏紗布填塞陰道，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)操作見圖1-5。

1.2.4 術(shù)后觀察與臨床處理：患者術(shù)后安全返回病房，術(shù)后監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體變化征及陰道出血情況，予以低流量吸氧，術(shù)后6 h適當(dāng)床上活動，予抗補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。如患者傷口疼痛明顯，酌情給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后一天取出陰道紗布，并消毒陰道傷口。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況與術(shù)后恢復(fù)

該患者手術(shù)順利完成，整個手術(shù)耗時約60 min，經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)時間45 min，術(shù)中建立單孔手術(shù)通路及重建陰道切口部分耗時約15 min。術(shù)中未中轉(zhuǎn)開腹，未額外增加其他手術(shù)通道。術(shù)中未損傷鄰近臟器及盆腔血管、神經(jīng)等組織。術(shù)中出血約15 ml，術(shù)后無需放置腹腔引流管?；颊哂谛g(shù)后1 d恢復(fù)腸蠕動，術(shù)后1 d拔除尿管后，患者自行排尿。術(shù)后患者疼痛評分2分，無需給予鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后常規(guī)病理報告：左側(cè)卵巢囊性成熟性畸胎瘤?；颊咝g(shù)后陰道傷口愈合良好，術(shù)后體表未留疤痕?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，對治療效果滿意，目前患者仍在隨訪中。

2.2 圖片資料

圖1 切開陰道前壁，經(jīng)陰道PORT進(jìn)行手術(shù)操作

圖2 分離鉗鉗夾起卵巢組織，剪開卵巢皮質(zhì)

圖3 V-NOTES手術(shù)操作模式

圖4 V-NOTES手術(shù)完整剝出卵巢腫瘤

圖5 V-NOTES手術(shù)經(jīng)陰道完整取出標(biāo)本

3 討 論

相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)與經(jīng)典的腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)被稱為“第三代外科手術(shù)”[1]。

NOTES是指采用內(nèi)鏡設(shè)備經(jīng)自然體腔如口腔、食管、胃、結(jié)(直)腸、陰道、膀胱等通道進(jìn)入盆腹腔、胸腔進(jìn)行手術(shù)操作[3]。相對于其他體腔，經(jīng)陰道進(jìn)行內(nèi)鏡下操作，對正常內(nèi)臟器的損傷可能性更小[3]。而婦產(chǎn)科醫(yī)生對陰道及女性盆腔的解剖更加熟悉，因而經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科應(yīng)用必然具有更為廣闊的前景[1-2]。

鑒于V-NOTES的諸多優(yōu)點，目前該術(shù)式在臨床上的應(yīng)用越來越普遍。V-NOTES具有得天獨厚的美容效果，已受到越來越多的臨床醫(yī)生與患者的歡迎，目前已有許多醫(yī)院進(jìn)行了該類手術(shù)。但是，V-NOTES手術(shù)是近幾年發(fā)展起來的先進(jìn)術(shù)式，相對于傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡手術(shù)，具有更大的難度。作為基層醫(yī)院，常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院依托醫(yī)聯(lián)體單位南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院的技術(shù)力量，在開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡的基礎(chǔ)上，又成功開展了經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，大大促進(jìn)了科室微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與提升[4-7]。

本研究結(jié)果表明，在上次醫(yī)聯(lián)體單位的技術(shù)指導(dǎo)下，在前期成功開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，基層單位婦產(chǎn)科采用經(jīng)陰道PORT進(jìn)行V-NOTES卵巢腫瘤剝除術(shù)是完全可行的，是安全有效的。與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)相比，V-NOTES具有及其明顯的優(yōu)勢：患者術(shù)后疼痛感輕、恢復(fù)快，住院時間短、腹部無瘢痕[5]。但是，目前V-NOTES手術(shù)尚處在探索階段，因而相對于傳統(tǒng)術(shù)式，V-NOTES的手術(shù)時間可能更長，手術(shù)難度相對更大，且V-NOTES往往需要專用的手術(shù)設(shè)備，術(shù)者必須具備相應(yīng)的手術(shù)技巧。結(jié)合本例相關(guān)資料，筆者認(rèn)為：V-NOTES手術(shù)雖具有創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快、術(shù)后無疤痕等優(yōu)點，但由于其存在手術(shù)操作難度大、手術(shù)時間相對較長等缺點，目前主要用于一些較為簡單的手術(shù)。需要注意的是，在基層單位早期開展V-NOTES手術(shù)時，應(yīng)選擇合適的病例，才能確保手術(shù)成功，保障患者安全。對于既往存在盆腹腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥等可能引起嚴(yán)重盆腔粘連的患者，V-NOTES存在較大的局限性，手術(shù)操作通道建立存在著困難，且容易誤傷周圍組織，目前不建議對這些患者進(jìn)行V-NOTES[8-10]。此外，由于V-NOTES手術(shù)操作的難度較大，建議在開展V-NOTES之前，應(yīng)熟練開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，尤其是單孔手術(shù)下的縫合技巧，再逐步過渡到V-NOTES手術(shù)，以保證手術(shù)的順利完成及患者的生命安全。

總之，V-NOTES的開展可進(jìn)一步滿足廣大女性患者追求微創(chuàng)與美容的要求。但由于操作技術(shù)與器械設(shè)備的限制，目前V-NOTES僅用于部分婦科疾病的處理?；鶎訂挝粦?yīng)充分利用醫(yī)聯(lián)體上級單位的技術(shù)優(yōu)勢，有條不紊地促進(jìn)V-NOTES的開展，讓更多的患者從中受益。