李丹鳳 黎慶衛(wèi) 馬瓊 劉舜杰

1廣東省佛山市中醫(yī)院骨科（廣東佛山528000）；2中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院神經(jīng)科（廣州510655）

隨著社會老齡化及交通的發(fā)展，因跌倒和車禍導(dǎo)致前臂骨折的患者日益增多。前臂骨折的特點是腫脹出現(xiàn)較早而且明顯，往往在傷后可立即出現(xiàn)腫脹，而且腫脹以肢體末端最明顯[1-2]。以往研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，前臂傷后腫脹會導(dǎo)致局部血流緩慢甚至停止，造成動脈血液供應(yīng)減少和靜脈回流受阻，導(dǎo)致骨折愈合延遲、骨筋膜室綜合征、截肢等不良后果。因此，如何正確、及時處理前臂骨折患者手臂腫脹問題成為治療的關(guān)鍵。現(xiàn)臨床常用的方法是使用氣枕或手懸掛裝置，通過抬高前臂達到消腫目的，但現(xiàn)有方法往往存在消腫效果不理想、不能根據(jù)腫脹程度適度調(diào)節(jié)的缺點。近來有研究[5]發(fā)現(xiàn)，不同嚴重程度的上肢骨折有著不同的適宜抬高角度，根據(jù)患者病情調(diào)整抬高角度才能到達最好的消腫效果。此外也有研究嘗試設(shè)計可以自主調(diào)節(jié)角度的下肢消腫儀，通過自主調(diào)節(jié)適配不同患者的病情需要[6]。但目前臨床上仍未有可以精準調(diào)節(jié)高度、角度及特異性針對不同腫脹程度的上肢消腫儀，因此，本研究旨在設(shè)計一種可以精準調(diào)節(jié)的前臂消腫裝置，來適配不同腫脹程度的前臂骨折患者的消腫需求。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院骨科2018年1-12月住院治療的180例前臂骨折患者。納入標準：（1）單純前臂閉合性骨折；（2）符合肢體腫脹判斷標準；（3）意識清晰，語言表達清晰；（4）對臨床試驗方案知情同意。排除標準：脈管炎、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、開放性骨折、凝血4項不正常、肝腎疾病、糖尿病、出凝血功能障礙、血栓等對骨折愈合有影響的基礎(chǔ)病患者。其中入選男116例，女64例；年齡18～70歲。入選患者的傷肢均采用小夾板外固定，判斷腫脹的程度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腫脹各60例。采用隨機數(shù)字表法將各腫脹程度患者分為對照組和觀察組各30例。以Ⅰ度腫脹患者為例，具體操作如下：將60例Ⅰ度腫脹患者進行統(tǒng)一編號，充分混合。在表上選擇一數(shù)字編號，由該數(shù)字決定抽樣的起點，同時選擇一定順序方向。根據(jù)抽樣起點和抽樣順序進行依次錄取號碼，直至錄取到30例患者為止，將錄取到的患者作為觀察組，剩余30例未被錄取的患者作為對照組。各組患者在年齡、性別、基線腫脹程度等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者均按骨科常規(guī)護理，傷肢骨折腫脹處外敷本院自制的具有活血化瘀、消腫止痛的傷科黃水[7]，小夾板外固定，3～4 d換藥1次。密切觀察傷肢血運情況，如感覺疼痛、麻木、腫脹加劇、皮膚顏色紫紺或蒼白，提示肢體血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時告知醫(yī)生并配合處理[8]。指導(dǎo)患者盡早行傷肢握拳伸指功能鍛煉[9]，方法為傷肢用力握拳、然后充分張開手指。指導(dǎo)患者進食活血化瘀、消腫止痛的食物，如木耳瘦肉湯、田雞田七瘦肉湯。

1.2.1 對照組采用充氣氣枕抬高前臂的方法。患者平臥，將氣枕充氣后高度約10 cm，患側(cè)前臂置于氣枕上，使傷肢高于心臟水平，前臂中立位，為保持前臂的穩(wěn)定性，氣枕兩側(cè)用小沙袋固定。

1.2.2 觀察組采用研制的前臂消腫架，使用方法如下：患者平臥，將患側(cè)前臂置于弧形支撐板上，肘部下方墊薄海棉墊，護士評估腫脹的程度，Ⅰ度腫脹將調(diào)節(jié)桿置于刻度10 cm處，使傷肢高于心臟水平10 cm；Ⅱ度腫脹將調(diào)節(jié)桿置于刻度15 cm處，使傷肢高于心臟水平15 cm；Ⅲ度腫脹將調(diào)節(jié)桿置于刻度20～30 cm范圍處，使傷肢高于心臟水平20～30 cm[10]，方法為先置于刻度 30 cm處，利用重力作用使傷肢的血液快速回流心臟，2 h變換至25 cm處，間隔2 h再調(diào)至20 cm處，在20～30 cm 3個高度循環(huán)調(diào)節(jié)，目的是前臂得到有效抬高的同時肘關(guān)節(jié)得以活動，避免肘關(guān)節(jié)因長時間處于屈曲位出現(xiàn)疲勞甚至關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡。本精準調(diào)節(jié)前臂消腫架的設(shè)計為不銹鋼金屬材質(zhì)，承重能力強，可以穩(wěn)固地托起患者的受傷肢體，包括架體、弧形支撐板和調(diào)節(jié)裝置，架體呈三面包圍的框架狀，活動板尾端的兩側(cè)分別與架體兩側(cè)板的內(nèi)壁的尾部鉸接，弧形支撐板的截面為中凹半弧形；調(diào)節(jié)裝置包括調(diào)節(jié)條、調(diào)節(jié)桿和活動桿；兩個活動桿的上端以間隔的方式鉸接于活動板的中部，兩個活動桿的端部固定安裝于調(diào)節(jié)桿；架體的兩個側(cè)板的內(nèi)壁以對應(yīng)的方式分別安裝調(diào)節(jié)條，調(diào)節(jié)條呈傾斜狀安裝，該裝置設(shè)有5個高度調(diào)節(jié)點，從低到高依次為10、15、20、25、30 cm。護士可根據(jù)患者傷肢手背腫脹程度調(diào)節(jié)到對應(yīng)的高度數(shù)值，能夠通過數(shù)值將前臂精準調(diào)節(jié)到最合適的高度，達到快速減輕前臂腫脹的目的。精準調(diào)節(jié)前臂消腫架結(jié)構(gòu)示意圖和實物見圖1、2。

圖1 精準調(diào)節(jié)前臂消腫架結(jié)構(gòu)示意圖Fig.1 A diagrammatic sketch of a precise-adjustment device of forearms detumescence

圖2 精準調(diào)節(jié)前臂消腫架實物圖Fig.2 A practicality picture of a precise-adjustment device of forearms detumescence

1.2.3 觀察指標由2名經(jīng)過培訓(xùn)的本課題設(shè)計組成員分別用帶毫米刻度的軟皮尺，測量傷肢手背最腫脹處的周徑，再由第3名本課題組成員將2名測量者所測數(shù)值取算術(shù)平均值，作為該患者該次測量的數(shù)據(jù)進行記錄，并用油性筆標識，做到定人、定尺、定位、定時，記錄時以cm為單位，統(tǒng)計并記錄各組在傷后第1、3、5、7天傷肢手背的周徑。

1.2.4 盲法本研究采用了研究者單盲的方法。2名測量周徑的研究者均不參與病區(qū)內(nèi)入組患者的護理，即測量時不知道患者處于對照組或是觀察組，由此避免了研究者測量時的主觀偏倚。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。對連續(xù)型數(shù)據(jù)進行Shapiro-Wilk檢驗，得出各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布且方差齊性。選用重復(fù)測量單因素方差分析，事后兩兩比較選用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)測量單因素方差分析重復(fù)測量單因素方差分析顯示，不同時間點之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=53.43，P＜0.001）；不同處理組別與時間之間存在交互效應(yīng)（F=2.78，P＜0.001）；不同處理組別之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=64.74，P＜0.001）。見圖3。

2.2 組間比較事后兩兩比較采用LSD-t檢驗，傷后第1天，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的對照組與觀察組之間患肢周徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義；傷后第3、5、7天，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的對照組與觀察組之間患肢周徑差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

圖3 不同程度腫脹患者患肢周徑變化Fig.3 The changing process of patients with different swelling degrees

表1 不同程度腫脹患者不同時間腫脹程度比較Tab.1 The comparisons among patients with different swelling degrees at each time pointx ± s，cm

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，入組的前臂骨折患者，其患肢周徑在傷后1～3 d持續(xù)增加，在第3天達到最大值，隨后逐漸減少，筆者的結(jié)果與前人研究一致。以往研究[11]發(fā)現(xiàn)，前臂骨折腫脹出現(xiàn)較早而且明顯，腫脹在傷后立即出現(xiàn)，48～72 h達到高峰，5～7 d逐漸消退，而且腫脹以肢體末端最明顯。另一方面，本研究首次比較了傳統(tǒng)充氣氣枕與筆者研制的前臂骨折消腫架對于前臂骨折的消腫效果差異。筆者發(fā)現(xiàn)，不論是何種程度腫脹的患者，使用消腫架后的前臂腫脹程度顯著小于同時間、同種腫脹程度的使用充氣氣枕的患者，這說明消腫架有較好的消腫效果。

本研究的臨床實用性在于設(shè)計了一種可有效減輕前臂骨折患者傷后患肢腫脹程度的護理裝置。目前國內(nèi)外常用的消腫方法是將氣枕置于前臂的下方或使用懸吊抬高法以達到抬高前臂的目的[12]。但這些裝置各有缺點：如氣枕，一方面，氣枕高度固定，而每個患者前臂腫脹程度往往存在較大差異，因此氣枕不能適配不同嚴重程度的患者，消腫效果不理想；另一方面，傷肢在氣枕上容易左右滑動，難免發(fā)生前臂旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致骨折端再移位的不良后果[13]。如懸吊抬高法，一方面，牽引力集中在手腕局部，易血液瘀積；另一方面，懸吊法使傷肢抬得過高，導(dǎo)致血液供應(yīng)減少，出現(xiàn)傷肢缺血缺氧，反而加劇腫脹[14]。本裝置有效地解決了上述兩種傳統(tǒng)消腫方法的缺點。

近年也有相關(guān)研究發(fā)明了自制的上肢、下肢消腫儀[6]，但這些研究簡單地設(shè)置3個角度來適配3種程度腫脹患者，常見的是Ⅰ度腫脹抬高30°，Ⅱ腫脹抬高45°，Ⅲ腫脹抬高60°。而本研究的創(chuàng)新之處在于，對于Ⅲ腫脹的患者，筆者將抬高高度設(shè)置于20～30 cm這一可調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)。具體操作方法為先將患肢置于刻度30 cm處，利用重力的作用使傷肢的血液快速回流心臟，2 h變換至25 cm處，間隔2 h再調(diào)至20 cm處，在20～30 cm 3個高度循環(huán)調(diào)節(jié)。重度（Ⅲ度）患肢的消腫問題一直存在爭議，若抬高不足，則不能利用重力使患肢血液回流心臟，無法到達有效的消腫作用；但是過度抬高患肢，容易使肘關(guān)節(jié)因長時間處于屈曲位出現(xiàn)疲勞或關(guān)節(jié)僵硬，肘關(guān)節(jié)受重力作用也容易受壓產(chǎn)生壓瘡。而筆者的裝置較好地解決了這個問題，這種在20、25、30 cm 3個高度切換的獨特方法，讓前臂得到有效抬高的同時肘關(guān)節(jié)得到活動，在保證血液能順利回流心臟的同時，避免肘關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡等情況。

除了消腫效果顯著外，本裝置還有以下優(yōu)點：（1）調(diào)節(jié)桿每到達一個限位卡槽便可固定住，弧形支撐板被固定于某一高度，調(diào)節(jié)桿卡進限位卡槽，固定安全牢固；（2）弧形支撐板為中凹半弧形，符合人體生理力學(xué)，保持前臂中立位，防止前臂左右移動造成骨折疼痛和移位；（3）整體結(jié)構(gòu)為不銹鋼材質(zhì)，可定期用消毒液擦拭消毒，防止交叉感染；（4）天氣寒冷時弧形支撐板可套上枕套式布套，患者感覺溫暖舒適，冬天消腫架可覆蓋被子，傷肢不會受壓，且弧形底部可使前臂與活動板更加地貼合，避免前臂懸空，增加患者的舒適度；（5）精準調(diào)節(jié)前臂消腫架靈活性強，可依據(jù)手背腫脹程度調(diào)節(jié)前臂的抬高高度，定期變換高度，使肘關(guān)節(jié)得到活動，避免肘關(guān)節(jié)因長時間處于屈曲位出現(xiàn)疲勞甚至關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡；（6）當使用完成時，將調(diào)節(jié)桿下降至最底處的限位卡槽，弧形支撐板可與架體貼合易于折疊收納，提高空間的利用率。

但是，本研究也存在以下局限：（1）本研究納入的患者例數(shù)相對較少，因此需要大樣本、多中心的臨床研究來進一步驗證本裝置的效果；（2）本研究只在傷后第1、3、5、7天，而不是每日對患肢進行測量，因此對于腫脹程度動態(tài)變化的觀察有所欠缺；（3）因為消腫儀與傳統(tǒng)氣墊差異較大的原因，本研究沒有對入組患者進行盲法，這可能使研究存在一定主觀偏差。下一步，筆者將繼續(xù)深入研究。