朱勝康，翟榮存，李年春，唐桑，劉曉東

銅陵市立醫(yī)院影像中心，安徽 銅陵244000

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是指直徑≤3 cm、單發(fā)且邊界清楚的肺部結(jié)節(jié)。但由于SPN一般較小，不足以引起肺部結(jié)構(gòu)與功能的改變，因此患者多無自覺癥狀，偶見咳嗽、咳痰、因感染或結(jié)核病變引起的感染性癥狀[1]。SPN分為良性與惡性病變，良性病變主要包括肺部錯(cuò)構(gòu)瘤、肺炎性假瘤以及肺結(jié)核球等，惡性病變?yōu)榉尾繍盒阅[瘤（腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、原位癌等）。SPN為惡性病變的概率為1%～10%。臨床對肺結(jié)節(jié)的早期良惡性鑒別主要依靠X線以及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），但對SPN的良惡性判斷仍不夠理想[2]。多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）是20世紀(jì)末研制出的新型電子發(fā)射技術(shù)，相比于CT，可一次獲得多個(gè)層面的CT圖像[3]。為更好地鑒別診斷SPN的良惡性，使惡性腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，本研究對經(jīng)病理或CT隨訪確診的59例SPN患者病歷資料進(jìn)行分析，比較術(shù)前MSCT相關(guān)結(jié)果與病理證實(shí)后結(jié)節(jié)的良惡性差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月30日至2018年12月19日在銅陵市立醫(yī)院經(jīng)病理確診為SPN患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為SPN的患者；②結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；③在術(shù)前行MSCT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肺部感染；②妊娠期或哺乳期婦女；③嚴(yán)重心、肝、腎疾病；④合并其他肺部疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入SPN患者59例，其中，男性36例，女性23例；年齡34～78歲，平均（61.1±8.5）歲；惡性結(jié)節(jié)34例（腺癌19例，原位癌7例，鱗狀細(xì)胞癌4例，其他類型癌4例），良性結(jié)節(jié)25例（不典型增生14例，結(jié)核球3例，炎性假瘤6例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例）。

1.2 影像學(xué)方法

所有患者術(shù)前均行MSCT檢查，囑患者取仰臥位，屏氣后開始掃描，盡量保持呼吸頻率均勻，掃描范圍自肺尖至縱隔角，肺結(jié)節(jié)薄層掃描范圍為結(jié)節(jié)上下各1 cm，掃描完畢后在患者深呼吸末進(jìn)行圖像采集。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流200～240 mA，螺距為1.5∶1，層厚、層距均為5 mm，采用PHILIPS后處理工作站應(yīng)用多平面容積重建（multiplanar volume reconstructio，MPVR）行圖像處理分析。

1.3 圖像分析

由影像中心兩位副主任醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，意見達(dá)成一致時(shí)，則確定診斷；意見不一致時(shí)，由另一位副主任醫(yī)師進(jìn)行共同分析后確定診斷。觀察指標(biāo)包括SPN患者的肺部結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部特征[形態(tài)學(xué)（是否呈分葉狀、毛刺狀）、密度（磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)]及結(jié)節(jié)鄰近改變（是否存在胸膜凹陷征、血管集束征、衛(wèi)星灶）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)大小與良惡性SPN的關(guān)系

惡性結(jié)節(jié)中2～3 cm結(jié)節(jié)的比例為67.6%（23/34），明顯高于2～3 cm良性結(jié)節(jié)的16.0%（4/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.480，P＜0.01）；良性結(jié)節(jié)中＜2 cm結(jié)節(jié)的比例為84.0%（21/25），明顯高于＜2 cm惡性結(jié)節(jié)的32.4%（11/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.483，P＜0.01）。

2.2 結(jié)節(jié)形態(tài)與良惡性SPN的關(guān)系

惡性結(jié)節(jié)中分葉狀及毛刺狀結(jié)節(jié)比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.3 結(jié)節(jié)密度與良惡性SPN的關(guān)系

惡性結(jié)節(jié)中部分實(shí)性結(jié)節(jié)比例高于良性結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)比例低于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)中磨玻璃樣結(jié)節(jié)比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表1 良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較

表2 良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)密度指標(biāo)的比較

2.4 結(jié)節(jié)鄰近關(guān)系與良惡性SPN的關(guān)系

惡性結(jié)節(jié)中胸膜凹陷征及血管集束征比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)鄰近關(guān)系指標(biāo)的比較

3 討論

SPN是指直徑≤3 cm的單一的、類似圓形或橢圓形的致密陰影，屬于影像學(xué)診斷中的一大難題。SPN因其較小的結(jié)節(jié)直徑，尚不會對患者肺部造成明顯的壓迫癥狀，也不會出現(xiàn)比較明顯的臨床癥狀，偶見咳嗽、咳痰或感染性癥狀，因此容易被漏診。即使通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的存在，難點(diǎn)還在于后期對其良惡性的預(yù)測，雖然SPN以良性病變?yōu)橹?，但若不仔?xì)辨別，容易造成惡性腫瘤的漏診。臨床對結(jié)節(jié)的早期良惡性鑒別主要依靠X線以及CT，但結(jié)果仍不夠理想。MSCT是20世紀(jì)末新研制出的新型電子發(fā)射技術(shù)，相比于CT，MSCT具有較高的密度分辨力且不受重疊結(jié)構(gòu)的干擾。其后處理功能可以更加準(zhǔn)確確定結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部特征（形態(tài)學(xué)、密度）及其結(jié)節(jié)鄰近關(guān)系的改變，從而提高了SPN結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率。

3.1 結(jié)節(jié)大小

SPN患者的結(jié)節(jié)大小均≤3 cm。以往研究證明，結(jié)節(jié)的直徑與良惡性具有相關(guān)性，SPN直徑與惡性率呈正相關(guān)[4-5]，本研究也得出相同結(jié)論。將本研究59例SPN患者按照結(jié)節(jié)大小共分為兩組，＜2 cm組以及2～3 cm組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直徑＜2 cm組良性結(jié)節(jié)更多，直徑為2～3 cm組惡性結(jié)節(jié)更多。由此推斷，結(jié)節(jié)直徑越大，其為惡性可能性越大，但不能只根據(jù)結(jié)節(jié)大小來判斷。

3.2 結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)

形態(tài)：①分葉狀，指結(jié)節(jié)的外部輪廓不是形態(tài)規(guī)則且光滑的圓形或橢圓形，而是在表面呈現(xiàn)出凹凸不平的顆粒狀突起，通常根據(jù)分葉的弧度分為深分葉和淺分葉。該形態(tài)的病理基礎(chǔ)一方面與腫瘤細(xì)胞的分化程度、生長速度息息相關(guān)；一方面進(jìn)入肺部結(jié)締組織的血管、支氣管使得結(jié)節(jié)表面產(chǎn)生凹陷及分葉。分葉狀為肺癌特征性表現(xiàn)之一[6]。②毛刺狀，是結(jié)節(jié)邊緣表現(xiàn)為放射狀的細(xì)小線條影，不與鄰近的胸膜相連。其病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞向鄰近脈管（支氣管血管、血管）或局部淋巴管浸潤導(dǎo)致。典型毛刺狀形態(tài)也是診斷肺癌，尤其是肺腺癌的一大征象。但是一些良性結(jié)節(jié)，如肺炎、結(jié)核球等，也可以出現(xiàn)毛刺狀形態(tài)，但毛刺排列方向一致[7]。本研究也對結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)與良惡性SPN的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果表明惡性結(jié)節(jié)具有分葉狀或者毛刺狀的比例較高。

密度：①磨玻璃樣結(jié)節(jié)。肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是存在于亞洲人群的一種特殊的結(jié)節(jié)形態(tài)。CT表現(xiàn)為密度輕度增高且不均勻的云霧狀圓形結(jié)節(jié)，形似磨砂玻璃，因此而得名。其病理特征為腫瘤細(xì)胞代替肺泡上皮細(xì)胞沿著肺泡壁生長，但肺泡腔仍然存在，肉眼表現(xiàn)為磨玻璃樣。②部分實(shí)性結(jié)節(jié)。在單純磨玻璃樣結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上，隨著時(shí)間延長，肺泡完全被腫瘤細(xì)胞占據(jù)，肺泡以及肺支架結(jié)構(gòu)受到破壞，結(jié)節(jié)由單純磨玻璃樣變?yōu)榛祀s磨砂玻璃樣改變，表現(xiàn)為不均勻低密度部分實(shí)性結(jié)節(jié)。③實(shí)性結(jié)節(jié)。由部分實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展為實(shí)性結(jié)節(jié)[8]。本研究對結(jié)節(jié)密度與良惡性SPN的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示惡性結(jié)節(jié)中部分實(shí)性結(jié)節(jié)比例高于良性結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)比例低于良性結(jié)節(jié)，提示部分實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，實(shí)性結(jié)節(jié)為良性的可能性較大，良惡性SPN的磨玻璃樣結(jié)節(jié)比例相近，可能與樣本量太少有關(guān)。

3.3 鄰近關(guān)系

①胸膜凹陷征：其病理基礎(chǔ)一方面是腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)瘢痕成分收縮牽拉胸膜，一方面是胸膜的增厚與粘連，表現(xiàn)為線樣物質(zhì)從結(jié)節(jié)處牽拉胸膜，呈現(xiàn)出三角形或喇叭口狀的影像，該表現(xiàn)多見于周圍型肺癌，但也可出現(xiàn)于良性結(jié)節(jié)，為不典型胸膜凹陷征[9]。②血管集束征：與結(jié)節(jié)伴行的血管，受到鄰近腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織收縮、牽拉，從而靠近結(jié)節(jié)一側(cè)的現(xiàn)象。以往有研究將該病變分為4度：0度，未見血管改變；I度，1條血管向腫瘤結(jié)節(jié)集中靠攏，Ⅱ度，2～3條血管向腫瘤結(jié)節(jié)集中靠攏；Ⅲ度，4條及以上血管向腫瘤結(jié)節(jié)集中靠攏[10]。③衛(wèi)星灶：衛(wèi)星灶為較小的密度較低的結(jié)構(gòu)，邊緣可清晰也可模糊[11]。本研究對鄰近關(guān)系與良惡性SPN的關(guān)系進(jìn)行分析顯示，惡性結(jié)節(jié)中胸膜凹陷征及血管集束征比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)，提示當(dāng)存在胸膜凹陷征或者血管集束征時(shí)，結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大。

綜上所述，MSCT能夠清晰顯示SPN患者結(jié)節(jié)的大小、內(nèi)部特征（包括形態(tài)學(xué)與密度）以及鄰近關(guān)系。其中，SPN結(jié)節(jié)較大，結(jié)節(jié)形態(tài)為分葉狀、毛刺狀，結(jié)節(jié)密度為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，鄰近關(guān)系存在胸膜凹陷征或血管集束征時(shí)，惡性的可能性較大。表明MSCT對于SPN的良惡性鑒別具有實(shí)用臨床價(jià)值。