1例嚴(yán)重高脂血癥合并高球蛋白血癥和血小板增多癥行雙重血漿置換治療的護(hù)理

鄒 華, 曹麗霞, 李婷婷, 呂桂蘭

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 血液凈化中心, 江蘇 南京, 210002)

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤是一種特殊類型的惡性淋巴瘤，好發(fā)于鼻腔、上呼吸道和消化道，其進(jìn)展較快，預(yù)后差，5年生存率<50%[1]。培門冬酶是一種治療鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的新型門冬酰胺酶制劑，治療效果較好，但易引起血脂異常、骨髓抑制、凝血功能異常、低鈣血癥、白蛋白下降、肝功能異常、急性胰腺炎等副反應(yīng)[2]。血脂異常主要為甘油三酯和膽固醇顯著升高[3]。高脂血癥的治療包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、使用降脂藥物、血漿置換等[4]。血漿置換通過離心或膜過濾技術(shù)進(jìn)行血漿分離，是治療嚴(yán)重高脂血癥的一種有效方法，臨床效果顯著，安全性好[5]。嚴(yán)重高脂血癥合并高球蛋白血癥和血小板增多癥時(shí)，血液呈高粘滯狀態(tài)，膜分離技術(shù)通常達(dá)不到滿意的血漿分離，容易出現(xiàn)凝血、破膜等并發(fā)癥，離心機(jī)進(jìn)行血漿分離成為治療首選[6]。本研究回顧性分析了1例采用離心式/膜式雙重血漿分離(DFPP)技術(shù)治療嚴(yán)重高脂血癥合并高球蛋白血癥和血小板增多癥的患者的臨床資料[7]，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，50歲，因“確診鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤2月余，高脂血癥半月”收治入院?；颊?014年7月在本院診斷為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，接受DDGP(地塞米松+吉西他濱+培門冬酶)方案全身化療。2014年8月15日入院行第3次化療時(shí)，甘油三酯37.79 mmol/L，總膽固醇19.76 mmol/L，存在化療禁忌，予控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、降脂藥物處理后出院。2014年8月25日門診復(fù)查示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.26×1012/L，血紅蛋白105 g/L，血小板1 336×109/L，堿性磷酸酶229 u/L，白蛋白35.1 g/L，甘油三酯37.48 mmol/L，總膽固醇25.49 mmol/L，球蛋白64.8 g/L，為行降脂治療再次收住入院，臨床診斷為NK/T細(xì)胞淋巴瘤、重度高脂血癥、高球蛋白血癥、血小板增多癥，綜合評(píng)估后于2014年9月5日行離心式/膜式DFPP降脂治療。

建立右側(cè)肱動(dòng)脈-左側(cè)頭靜脈血管通路，采用COBE Spectra血細(xì)胞分離機(jī)行血漿分離、血濾機(jī)單泵部分(百特BM11)進(jìn)行血漿再循環(huán)，血漿成分分離器為EC50W(Asahi Kasei Medical，Ltd，日本，面積2.0 m2，孔徑0.03 um)。治療中EC50W持續(xù)加熱，抗凝劑首量予低分子肝素鈣2 500 u靜推，追加量ACD-A液1∶15持續(xù)泵入，血流量50 mL/min，分離機(jī)轉(zhuǎn)速1 600轉(zhuǎn)/min，血漿分離速度28.7mL/min，分離出的血漿經(jīng)過二級(jí)濾器再循環(huán)，廢漿以5 mL/min的速度連續(xù)丟棄。當(dāng)二級(jí)濾器前壓力超過200 mm Hg時(shí)，用生理鹽水沖洗二級(jí)濾器，進(jìn)一步丟棄殘留的廢漿，滯留的血漿成分濾過回輸體內(nèi)，白蛋白自外周靜脈持續(xù)補(bǔ)入，共40 g，處理血漿量6 888 mL，歷時(shí)240 min。血液物質(zhì)下降百分率 = (1 - 治療后濃度/治療前濃度)×100%。見圖1。

圖1 離心式/膜式DFPP示意圖

患者在治療前后采血，治療結(jié)束留取廢漿，標(biāo)本檢測(cè)血生化(包括血脂、球蛋白)、血常規(guī)及免疫球蛋白水平，治療1 h留取分離后的血漿檢測(cè)血生化、血常規(guī)。見表1。

DFPP治療過程共歷時(shí)240 min，治療中血壓、心率波動(dòng)平穩(wěn)，無不良反應(yīng)，血管通路為外周動(dòng)-靜脈留置針，過程順利，治療過程無凝血發(fā)生，無血流量不足等問題。本例患者治療后甘油三酯較治療前下降66.8%，膽固醇下降86.2%，球蛋白下降66.1%，白蛋白維持治療前水平，血小板下降40.4%，見表1?；颊邚?fù)查期間，甘油三酯逐漸下降，膽固醇水平維持穩(wěn)定，血小板恢復(fù)至正常，球蛋白未上升，見表2。

表1 離心式/膜式DFPP治療前后血液成分的比較

表2 治療周期內(nèi)患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化

2 護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 制定搶救預(yù)案：DFPP常見的不良反應(yīng)有枸櫞酸鹽中毒、過敏反應(yīng)、出血傾向、容量失衡、感染等[8]，且患者治療過程中遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白，其易引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹、心動(dòng)過速等[9]，積極有效的護(hù)理干預(yù)可減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。治療前對(duì)該患者進(jìn)行整體評(píng)估，預(yù)防性地制定搶救預(yù)案。針對(duì)DFPP所以引起的常見并發(fā)癥進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)，床旁備搶救車、除顫儀、吸氧裝置等，以便對(duì)不良反應(yīng)作出快速而有效地處理。

2.1.2 心理護(hù)理： 患者對(duì)DFPP治療方案認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心費(fèi)用過高，技術(shù)發(fā)展不成熟，治療效果不理想，且患者治療期間無家屬陪伴，易出現(xiàn)疑慮、擔(dān)心、恐懼、緊張等負(fù)面情緒[11]。護(hù)士在治療前要利用宣傳冊(cè)和小視頻多次耐心地講解DFPP治療目的、原理及效果，并列舉既往成功治療案例，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者信心，使其積極主動(dòng)配合完成治療。

2.1.3 充分預(yù)沖管路： 我院血液凈化中心采用密閉式方法預(yù)沖管路，預(yù)沖液為4 000 mL生理鹽水加200 mg肝素，膜內(nèi)膜外各2 000 mL，預(yù)沖時(shí)間14 min。將血漿分離器膜內(nèi)外的保養(yǎng)液排干凈，同時(shí)用手輕拍分離器，排盡管路及分離器中的空氣，使肝素充分吸附在分離器膜的表面，減少凝血，延長(zhǎng)分離器的使用壽命，保證治療安全完成。上機(jī)前反復(fù)檢查體外循環(huán)裝置的嚴(yán)密性，避免崩管、漏血等不良事件的發(fā)生。

2.1.4 建立血管通路： 患者短暫行DFPP治療，肱動(dòng)脈流量測(cè)量范圍550～950 mL·min-1，平均610 mL·min-1[12]，滿足DFPP治療要求，且兩針間距大，避免了再循環(huán)的發(fā)生，提高了血液透析質(zhì)量，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用。在治療過程中，給予無菌透明貼膜固定動(dòng)靜脈留置針，觀察有無滲血、腫脹、滑脫、感染等現(xiàn)象，以便進(jìn)行及時(shí)有效的處理。

2.2 治療中護(hù)理

2.2.1 體外循環(huán)抗凝： 體外循環(huán)抗凝能夠維持血液在血管通路中的流動(dòng)狀態(tài)[13]，個(gè)體化、安全有效的抗凝保證了DFPP治療順利實(shí)施，抗凝劑用量不足易發(fā)生管路及分離器凝血，降低透析質(zhì)量，而用量過多，則可引起患者出血，因此體外循環(huán)抗凝的護(hù)理觀察尤為重要?；颊哐禾幱诟吣隣顟B(tài)，上機(jī)前詢問并觀察患者有無出血，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者凝血功能，結(jié)合上機(jī)前測(cè)外周血ACT，抗凝劑首量予低分子2500 u靜推，追加量ACD-A液(4%枸櫞酸)1∶15持續(xù)泵入，未進(jìn)行補(bǔ)鈣。治療開始30 min 后復(fù)測(cè)ACT，要求延長(zhǎng)1.5～2倍以上或大于200 s以上。治療過程中，監(jiān)測(cè)跨膜壓(TMP)、動(dòng)脈壓(PA)、靜脈壓(PV)、血液顏色等，借此判斷管路及分離器有無出現(xiàn)可能性凝血，同時(shí)當(dāng)二級(jí)濾器前壓力超過200 mm Hg時(shí)，用0.9%生理鹽水100 mL沖洗管路，觀察血路及分離器的凝血情況，而且要觀察患者穿刺點(diǎn)有無滲血，皮膚、口腔黏膜、牙齦、眼結(jié)膜有無出血，警惕患者重要臟器出血，如有征兆，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。ACD-A液內(nèi)含枸櫞酸鈉和枸櫞酸，枸櫞酸抗凝原理為螯合血液中的鈣離子，而鈣離子參與了機(jī)體凝血過程，從而阻斷了血液凝固過程[14]，在治療過程中患者若出現(xiàn)口周麻木、惡心、嘔吐、震顫、手足抽搐等低鈣血癥癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予葡萄糖酸鈣推注或靜滴。

2.2.2 容量平衡調(diào)節(jié)： 在DFPP治療過程中，因部分血液在體外循環(huán)及丟棄部分廢血漿導(dǎo)致低容量，故容易出現(xiàn)低血壓[15]。因此，治療前通過生化檢測(cè)了解患者血漿白蛋白濃度，根據(jù)患者的蛋白滲透壓估算補(bǔ)液中所需的白蛋白濃度。按照機(jī)器每循環(huán)顯示值計(jì)算出入平衡，使用電子秤進(jìn)行核算及時(shí)調(diào)整超濾率，勻速補(bǔ)充白蛋白。如若第一循環(huán)分離時(shí)間過長(zhǎng)，則警惕脫水量過大，預(yù)防性地監(jiān)測(cè)患者液體進(jìn)出量，保證沖洗量與脫水量之間的平衡。

2.2.3 病情監(jiān)測(cè)： 本例患者在DFPP過程中并未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)是保證DFPP治療安全順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16]。心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者脈氧、脈搏、呼吸、血壓的變化；嚴(yán)格記錄每小時(shí)進(jìn)出量，及時(shí)調(diào)整輸液量、血流速度和置換液量，維持容量平衡；重視患者的主訴，加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，觀察皮膚黏膜有無出血情況，保證血流通暢。此外，整個(gè)治療過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強(qiáng)并發(fā)癥觀察與護(hù)理，最大程度預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 治療后護(hù)理

采用密閉式回血下機(jī)后，動(dòng)靜脈留置針各給予1 250 u/mL濃度的肝素封管液1.5 mL封管，穿刺周皮膚消毒后無菌敷料覆蓋，妥善固定，并教會(huì)患者觀察針周有無紅、腫、熱、痛癥狀，預(yù)防感染。為避免發(fā)生體位性低血壓，患者充分休息30 min后緩慢離床。安返病房后，遵醫(yī)囑給予輸注新鮮血漿300 mL，并密切觀察有無不良反應(yīng)。同時(shí)，指導(dǎo)患者低脂飲食，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。鼓勵(lì)患者合理運(yùn)動(dòng)，提高活動(dòng)耐力，改善心肺功能，定期體檢?；颊咧委熃Y(jié)束隨訪中血液內(nèi)膽固醇和甘油三酯、球蛋白、血小板無反跳現(xiàn)象。

3 討論

血漿置換用于高脂血癥的治療時(shí)因置換的血漿量較大需要補(bǔ)充大量的血漿而限制了其在臨床的應(yīng)用。DFPP常規(guī)使用膜式血漿分離器聯(lián)合血漿成分分離器，可回收利用白蛋白，顯著減少血漿用量，在臨床上應(yīng)用廣泛，但應(yīng)警惕凝血、破膜等問題[17]。本研究中該例患者在化療后表現(xiàn)為嚴(yán)重高脂血癥合并高球蛋白血癥、血小板增多癥，僅采用膜式DFPP治療效果不佳，最終經(jīng)離心式/膜式DFPP治療后獲得滿意效果：膽固醇、甘油三酯分別下降86.2%、66.8%，IgM、IgA下降97.2%、84.1%，血小板下降40.4%。

離心式/膜式雙重血漿置換在保證大分子物質(zhì)清除的情況下，在抗凝劑、血管通路等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。患者低分子肝素抗凝劑用量較膜式DFPP明顯減少，且無凝血發(fā)生；同時(shí)因低分子肝素劑量減少，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。離心式血漿分離對(duì)流速要求低，血管通路可為外周動(dòng)-靜脈留置針，避免了臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管的使用，治療過程順利。

離心式/膜式DFPP有效解決了高脂血癥、高球蛋白血癥、血小板增多癥的問題 ，避免了侵入性穿刺引起的疼痛，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，護(hù)理人員的治療前準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)減少，且無需時(shí)刻關(guān)注分離器的使用情況，分離機(jī)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)護(hù)理體會(huì)：①治療前對(duì)患者進(jìn)行有效溝通，充分調(diào)動(dòng)患者的治療積極性和配合程度；②全面標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和針對(duì)各種并發(fā)癥制定的應(yīng)急預(yù)案，快速處理DFPP引起的不良反應(yīng)；③治療過程中完善護(hù)理操作細(xì)節(jié)，密切觀察病情變化，確保治療順利進(jìn)行。