辜佳琪 夏瑾慧 廣東金融學院

近年來，國家不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其中醫(yī)療責任風險的防范與醫(yī)患關系的和諧是改革當中的重要議題。醫(yī)療責任保險在一定程度上轉嫁了醫(yī)療機構的醫(yī)療責任風險，有效化解了緊張的醫(yī)患糾紛，促進了醫(yī)患關系的和諧，是國家深化醫(yī)療改革的重要舉措。隨著分級診療政策的步步推進，醫(yī)療資源逐步向基層下沉，基層醫(yī)療機構數(shù)量也隨之快速增加。但是基層醫(yī)療機構診療水平與條件有限、處置突發(fā)事件與應急搶救能力不足、無證人員非法行醫(yī)等現(xiàn)象普遍出現(xiàn)，基層醫(yī)療機構面臨的醫(yī)療責任風險越來越突出。保險作為風險分散的工具，在轉嫁基層醫(yī)療機構責任風險上應發(fā)揮更重要的作用。因此，本文建議，在提高基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)人員醫(yī)療水平、搭建決策支持系統(tǒng)、借力互聯(lián)網(wǎng)以及財政補貼等方面加大建設與完善力度，為構建和諧醫(yī)患關系保駕護航。

一、引言

1989年，中國人民保險公司廣西支公司最先開辦醫(yī)療責任保險。此時的醫(yī)療責任保險市場尚處于空白期，還在不斷地探索1999年，云南省以行業(yè)共濟形式開展了醫(yī)療責任保險工作，開啟了全國醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險的新時代。從云南省醫(yī)療責任保險試點情況可見，該項目的實施在一定程度上協(xié)助政府履行社會管理的職能，在規(guī)范和妥善處理醫(yī)療糾紛、構建和諧醫(yī)患關系、維護社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮了積極的作用，并且為醫(yī)療責任保險在全國范圍內(nèi)的推廣提供了寶貴經(jīng)驗。2018年，國務院辦公廳將醫(yī)療責任保險的發(fā)展部署為醫(yī)改重點工作，對推動醫(yī)療責任保險的發(fā)展提出了規(guī)范性的要求。雖然基層醫(yī)療機構的數(shù)量增速呈上升趨勢，基層醫(yī)療機構的醫(yī)患風險也層出不窮，但是基層醫(yī)療機構的風險意識仍然不夠，往往選擇自留風險，從而導致基層醫(yī)療機構成為醫(yī)療責任風險高發(fā)的重災區(qū)。因此，探索與解決基層醫(yī)患糾紛、構建和諧醫(yī)患關系的研究具有十分重要的理論與現(xiàn)實意義。

醫(yī)療責任保險是指投保醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在保險期限內(nèi)因醫(yī)療責任產(chǎn)生經(jīng)濟賠償或法律費用時，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。郭超群（2015）反思我國醫(yī)療責任保險制度，認為存在以下不足：思想認識滯后、規(guī)則體系混亂、強制效力缺乏、操作過程僵化以及智力支持不足；認為應當借鑒美國、英國、德國和日本的制度，并提出完善我國醫(yī)療責任保險制度的若干建議：首先該制度應當是強制性且非營利性的，其次應明確投保主體、完善理賠程序、健全配套機構以及界定理賠范圍，最后應當細化規(guī)則。衛(wèi)歡（2017）指出，醫(yī)療責任保險發(fā)展需創(chuàng)新保險公司的組織形式、明確醫(yī)療責任保險的主體、統(tǒng)一醫(yī)療責任保險的承保方式、規(guī)范醫(yī)療責任保險的保險責任及免責事項等。而李家鑫和楊靜（2016）肯定了醫(yī)療責任保險在解決醫(yī)患糾紛中發(fā)揮著必不可少的作用，他們認為，醫(yī)療責任保險符合當前社會的需要和需求，而且是第三方調(diào)解制度的支撐，并且對醫(yī)療機構產(chǎn)生保護作用。由以上學者的觀點可見，雖然醫(yī)療責任保險發(fā)展迅猛且成效不錯，但是還存在可完善和改革提升之處。

基層醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險（以下簡稱“基層醫(yī)療責任保險”），是指當投?；鶎俞t(yī)療機構和醫(yī)務人員在保險期或者追訴期內(nèi)因醫(yī)療過錯責任依法應承擔經(jīng)濟賠償或法律費用時，保險公司將依照合同約定承擔賠償責任的保險。關于基層醫(yī)療責任保險的研究，張曉利（2017）提出“小型機構或成醫(yī)療責任保險的突破口”的觀點，其通過走訪小型醫(yī)療機構，剖析了醫(yī)療責任保險在這些機構中并不“流行”的原因，即小型醫(yī)療機構認為自留風險的成本會低于購買保險的成本，風險防范意識不強；并且提出了需要通過大力發(fā)展醫(yī)療責任保險來分散小型機構的醫(yī)療責任風險，加強醫(yī)療機構的風險管理力度。廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會會長張壽生（2018）認為，基層醫(yī)療責任保險加上保險科技是解決基層醫(yī)患糾紛的關鍵，提及廣東省推出的基層醫(yī)療責任保險中的全科信息系統(tǒng)，一方面可以提高基層醫(yī)生的診療能力、規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，從而降低醫(yī)療事故的發(fā)生率；另一方面，利用該系統(tǒng)可以讓醫(yī)生的歷史診療行為可追溯，為保險公司厘清醫(yī)療責任提供可靠依據(jù)。何雪華和楊清然（2017）認為，廣東省推出的個人診所醫(yī)療責任保險，無疑為醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)裝上了“助推器”，讓醫(yī)務人員再也不用擔心到社區(qū)執(zhí)業(yè)會因醫(yī)療事故而承擔巨額賠款，保障醫(yī)務人員的權益。

綜上所述，學者們在醫(yī)療責任保險發(fā)展方面的研究取得了一定的共識與成就，而基層醫(yī)療責任保險正處于起步探索階段。對基層醫(yī)療責任保險的深入研究與試點推廣將有利于轉嫁基層醫(yī)療機構的醫(yī)療責任風險，分散廣大基層醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)風險，穩(wěn)定機構運營，維護患方的合法權益，科學有效地推動和諧醫(yī)患關系的構建以及幸福中國的實現(xiàn)。

二、基層醫(yī)療責任保險發(fā)展的背景分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（來源于《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)功能規(guī)范》）。而江泰保險經(jīng)紀股份有限公司（以下簡稱“江泰經(jīng)紀”）主推的基層醫(yī)療責任保險中關于基層醫(yī)療機構的劃分，是從保險行業(yè)基于醫(yī)療風險以及承保費率的差異來劃分的，即指沒有床位且沒有開展手術業(yè)務的個體診所、衛(wèi)生站（室）、門診部等。從1989年至今，醫(yī)療責任保險已經(jīng)存在了30年，其在解決醫(yī)患糾紛、分散醫(yī)療機構責任風險以及構建和諧醫(yī)患關系方面都發(fā)揮了巨大的作用。但是近年來，大多數(shù)基層醫(yī)療機構沒有醫(yī)療責任保險的保障，對醫(yī)療責任風險僅采取風險自留的現(xiàn)象愈來愈受到大眾的關注。為了構建全方位、多層次、寬領域的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，需要在推廣醫(yī)療責任保險的基礎上發(fā)展基層醫(yī)療責任保險，分散基層醫(yī)療機構的責任風險。

（一）國家政策支持基層醫(yī)療責任保險發(fā)展

近年來，國家以及廣東省出臺了一系列關于加強醫(yī)療責任保險工作的政策，旨在進一步完善醫(yī)療責任保險制度，推動基層醫(yī)療責任保險的發(fā)展。2014年，原國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、原中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局五部委下發(fā)了《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》（國衛(wèi)發(fā)〔2014年〕42號），提出要發(fā)揮以醫(yī)療責任保險為主要形式的醫(yī)療風險分擔機制在醫(yī)療糾紛化解、醫(yī)療風險管理等方面的作用，通過明確賠付范圍以及規(guī)范理賠流程等方式，創(chuàng)新醫(yī)療責任保險理賠機制，進一步健全醫(yī)療責任保險制度，提高醫(yī)療責任保險參保率和醫(yī)療責任保險服務水平，更好地化解醫(yī)療糾紛。2016年，國務院辦公廳發(fā)布《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，強調(diào)了重視基層醫(yī)療機構的作用是化解醫(yī)患糾紛以及構建和諧醫(yī)患關系的重要一步，若要走好這一步，還需各地加強對基層醫(yī)療機構的扶助工作，為機構的發(fā)展排憂解難。2016年，根據(jù)廣東省人民政府辦公廳發(fā)布的《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案的通知》要求，廣東省需要加快分級診療制度與基礎公共衛(wèi)生的建設，解決民生問題，積極響應國家實現(xiàn)幸福中國的號召。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》，再次強調(diào)，鼓勵醫(yī)療機構根據(jù)醫(yī)務人員承擔的醫(yī)療服務風險，購買醫(yī)療責任保險。2018年，由國務院發(fā)布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》正式實施，其中強調(diào)了政府在處理醫(yī)患糾紛中的必要性，政府應當加強對醫(yī)療糾紛預防和處理工作的領導、協(xié)調(diào)，并且將醫(yī)療糾紛納入社會治安綜合治理體系，積極構建和諧醫(yī)患關系。2018年，廣東省衛(wèi)生計生委在廣東省基層衛(wèi)生工作會議上提出，應當盡快落實基層衛(wèi)生機構體制機制改革的重要部署。可見，發(fā)展好基層醫(yī)療責任保險，響應國家以及廣東省政府的號召，也是構建和諧醫(yī)患關系、努力建設衛(wèi)生強省和健康廣東的加速器。

（二）基層醫(yī)療機構數(shù)量多、個體風險較高

近年來，基層醫(yī)療蓬勃發(fā)展，基層醫(yī)療機構數(shù)量逐年增長，醫(yī)療責任風險也隨之逐漸暴露，對于醫(yī)療責任保險的投保需求逐漸高漲，基層醫(yī)療責任保險可預期的市場發(fā)展空間巨大。以廣東省為例，根據(jù)《2017年廣東省醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務情況簡報》稱，截至2017年底，廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共47071個?；鶎俞t(yī)療機構中，衛(wèi)生院1202個，社區(qū)衛(wèi)生服務機構2543個，門診部（所）16867個，村衛(wèi)生室26459個。與上年相比，基層醫(yī)療機構增加1038個，其中門診部（所）增加1487個，村衛(wèi)生室減少427個，社區(qū)衛(wèi)生服務機構減少23個。同時，基層醫(yī)療機構數(shù)量多、規(guī)模體量大，容易形成保險的“大數(shù)法則”，使得保險產(chǎn)品的費率厘定更具科學性。

基層醫(yī)療機構風險高、風險承受力差，迫切需要醫(yī)療責任保險保障。醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風險行業(yè)，而基層醫(yī)療機構由于診療水平有限、檢查設備落后甚至沒有必要的醫(yī)療設備、病情診療過程簡單、診療記錄不完善、醫(yī)療意外難以預見與緊急處理，極易引發(fā)基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任風險。目前，廣東省基層醫(yī)療責任保險覆蓋面仍然不高，基層醫(yī)療機構大多屬于個體經(jīng)營，自負盈虧，因此當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，缺乏保險轉嫁，經(jīng)濟賠償一般只能由醫(yī)生個人承擔。面對高額的經(jīng)濟賠償，基層醫(yī)療機構常常表現(xiàn)為償付能力弱、風險承受力差。在發(fā)生涉及死亡或重大傷殘的糾紛時，基層醫(yī)療機構往往出現(xiàn)無法償付甚至是停業(yè)跑路的情形，導致醫(yī)患雙雙“返貧”的局面。再者，基層醫(yī)療機構有別于公立醫(yī)院，缺乏專門的糾紛處理部門及財政為賠償兜底的機制，難以承受醫(yī)療糾紛的壓力，或輕易妥協(xié)或逃避處理，容易造成惡劣的社會影響。如此不利于多層次多樣化醫(yī)療服務體系的建設，一定程度上也不利于公眾對于行使審批職權的衛(wèi)生行政管理部門的信任，進而影響當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定、和諧。

（三）賠償標準逐年遞增

隨著城鄉(xiāng)一體化的逐步推進和人身損害賠償標準的逐年遞增，發(fā)生醫(yī)療糾紛后基層醫(yī)療機構的賠付壓力也在逐年提高從近年廣東省高級人民法院頒布的《廣東省人身損害賠償計算標準》中可以得出，在假設損害后果為患者死亡、基層醫(yī)療機構負全部責任的情況下，僅考慮死亡賠償金這一個賠償項目，即呈現(xiàn)明顯的逐年遞增的趨勢死亡賠償金（農(nóng)村標準或者城鎮(zhèn)標準）的計算公式為“死亡賠償金=事故責任人所在地上一年度人均收入×20年”。在負全責的情況下，按農(nóng)村標準來計算近三年的死亡賠償金，該賠償金額2016年為26.72萬元，2017年為29.02萬元，到2018年是31.56萬元；若按一般城鎮(zhèn)地區(qū)標準來計算近三年的死亡賠償金，則2016年為69.51萬元，2017年為75.67萬元，2018年達81.95萬元。由此可見，逐年遞增的賠付標準加大了基層醫(yī)療機構的賠付壓力，提高了基層醫(yī)療機構的隱性經(jīng)營成本，不利于長期穩(wěn)定的經(jīng)營。因此，通過基層醫(yī)療責任保險來轉嫁基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任風險，是化解醫(yī)療糾紛非常必要且急迫的長效機制。

?圖1 2013—2017年廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量

（四）基層醫(yī)療責任保險市場前景明朗

雖然基層醫(yī)療機構投?；鶎俞t(yī)療責任保險的比率較低，但從醫(yī)療責任保險市場的總體容量來看，基層醫(yī)療責任保險仍是個急待開發(fā)的領域。因此，保險公司需要集中精力加快基層醫(yī)療責任保險的推廣與試點工作，積極推進基層醫(yī)療機構的參保協(xié)調(diào)工作，從而更好更快地搶占細分醫(yī)療責任保險市場，進而形成醫(yī)療責任保險的二次開發(fā)，完善醫(yī)療責任保險的全方位保障體系。

三、基層醫(yī)療責任保險的主要運作模式——以廣東省為例

目前，廣東省市場上基層醫(yī)療責任保險的主要運作模式有兩種。一種是由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司（以下簡稱“人保財險”）開展的人保財險模式，另一種是江泰經(jīng)紀模式。這兩種模式各有其亮點，也有其不足之處。若要更好地推廣基層醫(yī)療責任保險，則需要研究這兩種運作模式，對比其優(yōu)勢與劣勢，探索發(fā)展基層醫(yī)療責任保險最合適的路徑。

（一）人保財險模式

人保財險模式是由廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會與人保財險共同推出的面向小醫(yī)院、個人診所等基層醫(yī)療機構的醫(yī)療責任保險，保障范圍涵蓋醫(yī)療責任、法律費用、精神損害賠償責任等，還附加了醫(yī)務人員遭受傷害責任、醫(yī)療機構場所責任、外請醫(yī)務人員醫(yī)療責任等保險條款，年保費為2500元/間、500元/人。

1.模式優(yōu)勢

一方面，人保財險的服務網(wǎng)點廣布，便于向基層醫(yī)療機構普及基層醫(yī)療責任保險，投保便利。人保財險還在理賠流程中加入了人民調(diào)解機制，大大提高了理賠的效率，切實維護患者利益，及時賠付保險金。

另一方面，人保財險運用互聯(lián)網(wǎng)技術以及保險科技來解決傳統(tǒng)保險的痛點，提高保險服務質(zhì)量，增強基層醫(yī)療機構的風險防范意識。人保財險與廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會跨界合作，共同引進全科信息系統(tǒng)。據(jù)介紹，全科信息系統(tǒng)是一套面向基層醫(yī)療機構（個體診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站）和醫(yī)學院校在校學生的綜合應用系統(tǒng)，包括臨床實踐與全科能力培訓兩大板塊，便于醫(yī)務人員的理論學習以及臨床實踐。該系統(tǒng)的運用可大大提高診療水平、規(guī)范診療行為并且使診療行為可追溯。人保財險還通過使用Quality and Outcomes Framework系統(tǒng)(初級醫(yī)療質(zhì)量改進和考核激勵機制，簡稱“QOF”)來解決激勵機制不足的問題，使基層醫(yī)療機構重視自身機構風險管理工作。此外，人保財險考慮到基層醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的發(fā)展前景，特別提供附加的增值服務——中成藥推薦系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以提高醫(yī)務人員的診療水平與速度，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.模式存在的不足

科技創(chuàng)新需待時間檢驗，全新的系統(tǒng)推廣及使用需要一段時間的緩沖。由于基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員一般都有自身的執(zhí)業(yè)習慣，要求醫(yī)務人員使用電子系統(tǒng)來執(zhí)業(yè)，也許短時間會對部分醫(yī)務人員的正常執(zhí)業(yè)造成一定的影響。而且緩沖期的長短需要看基層醫(yī)療機構的接受程度以及保險公司和有關部門的推廣力度，具有不確定性。而基層醫(yī)療機構能否接受這種全新的模式，即“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險”的模式，還需要一段時間的觀察。

一般情況下，基層醫(yī)療機構較少關注互聯(lián)網(wǎng)以及保險方面的內(nèi)容。而由于近年來保險科技的興起，使得過去許多傳統(tǒng)保險的痛點被逐一解決，因此，若基層醫(yī)療機構能接受該種模式，必然會大大降低機構的醫(yī)療責任風險。但如何讓基層醫(yī)療機構更快更好更多地接受這種模式，暫時沒有合適的方法。再者，全科信息系統(tǒng)的使用只是解決了診療全過程的記錄問題以及用藥建議問題，在解決醫(yī)患糾紛的層面上效果并不顯著，醫(yī)療糾紛的處理難題仍需要由專業(yè)人員處理。

（二）江泰經(jīng)紀模式

江泰經(jīng)紀模式是面對基層醫(yī)療的重點扶貧項目，按照不同的需求分了4個投保檔次，每年保費最低可至2200元/間，保障額度則高達100萬元，以最大的保障為基層醫(yī)療機構保駕護航。參保方式多樣靈活，可以根據(jù)基層醫(yī)療機構的實際情況選擇。并且，江泰經(jīng)紀擁有一支較為成熟且分布廣泛的調(diào)解隊伍——廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會（簡稱“醫(yī)調(diào)委”）及其分支機構，能夠有效且快速地調(diào)解大部分醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

1.模式優(yōu)勢

首先，江泰經(jīng)紀采用不記名投保的方式，只登記醫(yī)護人員的數(shù)量，不具體登記姓名。這充分考慮到了基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員流動性大和醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)的特點，降低了基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的職業(yè)風險，充分保障醫(yī)務人員的合法權益。

其次，江泰經(jīng)紀采取調(diào)賠結合機制，即通過保險經(jīng)紀人協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾、成立第三方醫(yī)調(diào)委來化解醫(yī)患糾紛，并且調(diào)解的結果可作為保險賠償?shù)囊罁?jù)。若調(diào)解不成功，則可以通過無縫對接司法訴訟案件來解決醫(yī)患糾紛。并且由此發(fā)生的法律費用在保險可賠償?shù)姆秶鷥?nèi)，醫(yī)患雙方均無需承擔。若發(fā)生司法訴訟案件，該案件將由江泰經(jīng)紀公司協(xié)助指派專業(yè)律師代理，保險公司、基層醫(yī)療機構與律師簽訂三方代理合同，并約定律師費用由保險公司先行支付。

?圖2 醫(yī)患糾紛處理與保險理賠流程圖

再則，江泰經(jīng)紀通過優(yōu)化補償機制來提供多元化保障，拓展公平補償原則，為醫(yī)療意外買單，與《侵權責任法》第二十四條的立法原則契合；提供醫(yī)療責任風險之外的保障，附加人身損害和財產(chǎn)損失保障，充分保障基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員的人身損害以及被保險人的財產(chǎn)損失。

2.模式存在的不足

風險分擔機制欠完善，缺乏配套的其他保險產(chǎn)品。國家鼓勵推行醫(yī)療風險共擔機制，即鼓勵患者購買手術意外險，鼓勵醫(yī)師購買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責任保險，形成醫(yī)院、醫(yī)師和患者三方共擔醫(yī)療風險的機制。但廣東市場的保險產(chǎn)品目前仍以醫(yī)療責任保險為主，手術意外保險與醫(yī)師責任保險市場推廣工作仍未形成規(guī)模，再加上市場營銷與服務成本逐年提高，基于基層醫(yī)療機構數(shù)量多、地點分散的特點，且未能實現(xiàn)線上投保的情形下，基層醫(yī)療責任保險單價低，營銷服務成本高。要滿足基層醫(yī)療機構進行調(diào)解服務需求，必須要在每個縣區(qū)都覆蓋調(diào)解機構和人員，前期需投入高昂的成本，運營推廣壓力大。

四、基層醫(yī)療責任保險運作中存在的困境

基層醫(yī)療責任保險的推廣以及運行不僅需要政府、保險公司的努力，還需要醫(yī)療機構的積極配合。但是從目前市場推行的效果來看，基層醫(yī)療責任保險在運作中存在種種問題，比如政府鼓勵政策不夠、保險公司推廣力度不足以及醫(yī)療機構對自身風險不重視等。因此，需要不斷調(diào)整險種的運作模式，以適應市場的發(fā)展。

（一）供給方與需求方積極性都不高

目前，基層醫(yī)療責任保險在市場推行中反響冷清，多數(shù)基層醫(yī)療機構仍持觀望態(tài)度?；鶎俞t(yī)療責任保險的參保率低，還未形成保費規(guī)模。保險公司運用精算技術后，評估該項目難以盈利，屬于公司核保部門不鼓勵承保的險種，嚴重打擊了業(yè)務部門的展業(yè)積極性。因此，保險公司往往會采取提高保險費率、嚴控承保條件、提高理賠門檻等措施控制項目風險，以穩(wěn)定自身經(jīng)營，從而導致市場供給不足。

從短期來看，基層醫(yī)療機構采取風險自留的方式比投?；鶎俞t(yī)療責任保險的方式更能節(jié)省經(jīng)濟成本。但是從長期看，基層醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療糾紛會消耗更多時間成本以及經(jīng)濟成本。再加上基層醫(yī)療機構對基層醫(yī)療責任保險認識的局限性，導致基層醫(yī)療機構參?；鶎俞t(yī)療責任保險積極性較低。

（二）擅自超診療范圍執(zhí)業(yè)

基層醫(yī)療機構醫(yī)療機構只能在核準登記的診療科目里開展診療活動，不能超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證登記的范圍但由于基層醫(yī)療機構缺乏相關專業(yè)的人才缺乏全科醫(yī)生，而基層醫(yī)療機構為追逐經(jīng)濟利益，經(jīng)常出現(xiàn)擅自超診療范圍開展診療活動的情形，比如內(nèi)科診所看兒科病、婦科病?？缈?、跨范圍執(zhí)業(yè)不僅嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，也增加了該醫(yī)療機構的醫(yī)療損害風險，更加容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。由此導致的醫(yī)療糾紛賠償，屬于保險公司明確列明的除外責任情形，不予賠償。

（三）家族式經(jīng)營涉非法行醫(yī)

基層醫(yī)療機構仍大量存在家族式經(jīng)營的模式，比如夫妻檔、父子檔、親戚檔等。即家庭成員中有考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的申請個體行醫(yī)，注冊個體診所；家庭中的其他人員做一些醫(yī)療輔助性的工作，譬如協(xié)助打針、輸液、拿藥等。而這些醫(yī)療輔助工作依法也應由符合資質(zhì)的護士、藥劑師等醫(yī)務人員協(xié)助，而參與醫(yī)療輔助工作的其他家庭人員往往并沒有取得相關醫(yī)療資質(zhì)。非法行醫(yī)的安全隱患巨大，是基層人民健康生活的隱形炸彈。再加上基層醫(yī)療機構數(shù)量龐大，且機構分布較為分散，衛(wèi)生行政部門也難以進行實時監(jiān)管一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，后果不堪設想。

（四）診療水平與條件有限

基層醫(yī)療機構尤其是村級衛(wèi)生站（診所）診療水平有限，醫(yī)療設備簡陋，甚至沒有必要的醫(yī)療檢查設備，檢查過程過于簡單，診療記錄不規(guī)范、不完善。相比于醫(yī)院的專業(yè)儀器以及規(guī)范的就診流程，基層醫(yī)療機構容易發(fā)生漏診誤診的現(xiàn)象，這也是基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)責任風險高發(fā)的主要原因。在十八項醫(yī)療核心制度當中，首診負責制是排在第一位的，而分級診療制度要求基層醫(yī)療機構承擔基層首診任務。除“急重疑難”病癥外，患者也是首選到基層醫(yī)療機構診療。一旦出現(xiàn)漏診誤診的風險，按照首診將追溯至基層醫(yī)療機構。

（五）處置突發(fā)事件與應急搶救能力不足

由于基層醫(yī)療機構的設備以及技術有限，醫(yī)務人員往往缺乏急救應急處理經(jīng)驗。對于突發(fā)的疾病，比如突發(fā)心梗、輸液過敏等，如果不能及時有效地處理，可能導致嚴重的醫(yī)療損害事故。若基層醫(yī)療機構選擇將需要急救的病人轉至大型醫(yī)療機構進行就診，往往會因為花費轉院就診的時間而錯過搶救治療的最佳時機，進而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，影響基層醫(yī)療機構的聲譽以及正常運營，甚至面臨機構倒閉的風險。

五、對發(fā)展我國基層醫(yī)療責任保險的對策建議

在充分認識到基層醫(yī)療責任保險發(fā)展過程中存在的問題之后，需要進一步對該發(fā)展模式進行調(diào)整，為構建和諧醫(yī)患關系、建設健康廣東提出有建設性和可行性的對策建議。

（一）使用臨床決策支持系統(tǒng)

隨著科學技術的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險”模式愈來愈顯現(xiàn)其優(yōu)勢。近年來，廣東省多個地區(qū)試點推廣臨床決策支持系統(tǒng)，目的在于規(guī)范跨科跨范圍執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行為，提高診療水平，減少醫(yī)療糾紛，還可以有效地監(jiān)控基層醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)規(guī)范。但推廣和使用該系統(tǒng)需要一段時間的適應期，一方面相對應的保費需要有所調(diào)整，另一方面基層醫(yī)療機構需要學習相關的知識來使用該系統(tǒng)。

（二）考核基層醫(yī)療機構參保率

一項普惠民生的措施，往往需要政府充分發(fā)揮其引導作用。一方面，可以參考美國醫(yī)療責任保險制度的改革與發(fā)展，在我國可以實行“參保執(zhí)業(yè)”的措施，即基層醫(yī)療機構營業(yè)的前提是投?；鶎俞t(yī)療責任保險；另一方面，通過基層醫(yī)療責任保險積累基層醫(yī)療風險大數(shù)據(jù)，形成地區(qū)的動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，將其作為衛(wèi)生監(jiān)管部門風險管理的抓手，便于衛(wèi)生監(jiān)管部門對于那些不合格的基層醫(yī)療機構采取風險管控措施。

（三）利用信息技術創(chuàng)新提高診療水平

互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展解決了許多傳統(tǒng)保險的痛點，比如信息的共享、流程的精簡等。因此，推廣類似全科信息系統(tǒng)的使用，可以提高基層醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)水平。并且，政府應當承擔起基層醫(yī)療機構使用該系統(tǒng)的費用，以此來減輕機構的經(jīng)濟壓力，而且應當主動承擔起推廣該系統(tǒng)的責任，比如通過分批次集中基層醫(yī)務人員進行培訓上崗、定期考核等，通過循序漸進的方式將該系統(tǒng)滲透到基層。信息化的系統(tǒng)使得基層醫(yī)療機構的診療行為可以保存記錄，是后續(xù)醫(yī)療責任認定與保險理賠的重要依據(jù)。

另外，利用近年來的快速發(fā)展的區(qū)塊鏈技術，可以將加密技術運用到電子病歷上來。在充分保障患者信息安全的基礎上，提高基層醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)水平和保險公司的理賠速度，增加患方對醫(yī)療機構以及保險公司的信任。

（四）給予財政補貼等激勵機制

基層醫(yī)療機構大多工作條件艱苦，很多仍是傳統(tǒng)的“打針輸液”經(jīng)營模式，機構經(jīng)濟效益及醫(yī)師職業(yè)生涯發(fā)展存在很大的不確定性。因此，若要求基層醫(yī)療機構參?；鶎俞t(yī)療責任保險、醫(yī)務人員持證上崗、學習運用互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)等，需要政府相關部門的長期引導與激勵。比如考慮對符合條件的基層醫(yī)療機構，準予納入醫(yī)保結算系統(tǒng)；對于完成公共衛(wèi)生服務的，納入財政補貼的對象；提高對基層醫(yī)師的補貼，促進基層專科醫(yī)生轉為全科醫(yī)生的培訓，增加基層醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。

（五）采用浮動費率的杠桿機制

保險費率是影響基層醫(yī)療責任保險的推廣的重要因素?；鶎俞t(yī)療機構覺得保險費率不具有吸引力，會采取風險自留的消極舉措而不會參?；鶎俞t(yī)療責任保險。因此，保險公司應當科學設定保險費率，吸引基層醫(yī)療機構參保。比如，給予首次投保的基層醫(yī)療機構一定的保費優(yōu)惠；并且參考第三次車險費率改革，采用費率浮動杠桿機制，對于醫(yī)療事故發(fā)生率低的醫(yī)療機構給予一定的保費優(yōu)惠，而對于經(jīng)常出險的醫(yī)療機構采取增加保費或者降低保額的措施，以此來敦促基層醫(yī)療機構重視自身的風險管理工作，達到減少醫(yī)療事故的目的。

((六))加強基層醫(yī)療風險防范

加強對基層醫(yī)療機構醫(yī)療風險的防范。比如多舉辦一些由衛(wèi)生部門組織，基層醫(yī)調(diào)委協(xié)辦，醫(yī)學專家、法律專家共同參與的醫(yī)療風險防范培訓講座；通過宣傳普法、案例研討、線上交流等方式，并且結合《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的學習，提高基層醫(yī)療機構對醫(yī)療風險的認知水平，使其注意對醫(yī)療風險進行規(guī)避以及醫(yī)療糾紛發(fā)生后能依法處理，等等。