剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮瘺的診治

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義子宮瘺為異常開(kāi)放于婦女的生殖道和膀胱或直腸之間的瘺管，尿液和/或糞便通過(guò)這個(gè)瘺管不斷泄漏。如果不及時(shí)治療，子宮瘺可能導(dǎo)致慢性健康問(wèn)題，如皮膚感染、精神障礙、腎功能衰竭或不孕。而且因?yàn)槌掷m(xù)尿和/或糞便失禁產(chǎn)生的不良?xì)馕?，患者?huì)感到恥辱、抑郁，并和社會(huì)隔離。子宮瘺主要發(fā)生于中低收入國(guó)家，主要原因是梗阻性難產(chǎn)，醫(yī)源性的子宮瘺多發(fā)生于剖宮產(chǎn)后。常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)后子宮瘺有子宮膀胱瘺、子宮腹壁瘺、陰道瘺等。

1 子宮膀胱瘺（vesicouterine fistula，VUF）

子宮膀胱瘺占泌尿生殖道瘺的2%～9%。發(fā)生子宮膀胱瘺的高危因素包括第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮破裂、胎盤(pán)植入、手剝胎盤(pán)、術(shù)中出血和剖宮產(chǎn)史。手術(shù)修補(bǔ)是治療VUF的首選方法。通?？梢赃x擇兩種手術(shù)時(shí)間：早期修復(fù)在剖宮產(chǎn)48 h內(nèi)施行;而延遲修復(fù)后推遲到2～3個(gè)月后。手術(shù)方法包括經(jīng)陰道修補(bǔ)、經(jīng)膀胱腹膜后和經(jīng)腹修補(bǔ)，也有研究者考慮實(shí)施腹腔鏡和機(jī)器人輔助，也可以選擇在膀胱和子宮之間填充組織（網(wǎng)膜移植）進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于比較小的VUF，連續(xù)膀胱引流后電灼是另一種可行的選擇。非手術(shù)方法包括長(zhǎng)期膀胱導(dǎo)管+抗生素和激素治療。

2 子宮腹壁瘺（utero-cutaneous fistula）

子宮腹壁瘺是婦產(chǎn)科的少見(jiàn)并發(fā)癥之一，目前尚無(wú)子宮腹壁瘺發(fā)病率的具體數(shù)據(jù)。也有報(bào)道發(fā)生于盆腔膿腫、繼發(fā)性腹腔妊娠、子宮陰道畸形和宮內(nèi)節(jié)育器異位后。子宮腹壁瘺的治療方法仍多用手術(shù)修補(bǔ)。在術(shù)前可行碘油或泛影葡胺造影，明確瘺管的走行、基底以及其與膀胱的關(guān)系。術(shù)中可用亞甲藍(lán)引導(dǎo)，完全清除瘺管周?chē)鷫乃兰案腥窘M織，徹底閉合瘺管。但是如果瘺管大深、壞死組織范圍大、子宮感染嚴(yán)重，瘺管不易愈合，感染不易控制，術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)可能性大，必要時(shí)需切除子宮。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也因人而異，一般待瘺管分泌物減少、炎癥控制較好，組織較新鮮時(shí)進(jìn)行，大多在剖宮產(chǎn)術(shù)后3～6個(gè)月，這時(shí)利于切口愈合，手術(shù)成功率增加。對(duì)于瘺管發(fā)現(xiàn)早、感染輕、患者一般情況好的子宮腹壁瘺可以采用保守治療，成功率較高、療程較短。保守治療除了定期換藥、控制感染外還可以使用促性腺激素受體激動(dòng)劑，它可以使月經(jīng)期子宮內(nèi)膜萎縮和停經(jīng)，加速瘺管閉合。

3 陰道瘺（vaginal fistula）

陰道瘺指陰道和泌尿道之間形成異常通道，尿液自陰道排出，不能控制，因此也被稱(chēng)為尿瘺。手術(shù)修補(bǔ)仍是陰道瘺首選的治療方法。應(yīng)等待3個(gè)月后組織水腫消失，局部血供恢復(fù)行修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)失敗后至少等待3個(gè)月后方可再次手術(shù)?？蛇x擇經(jīng)陰道、經(jīng)腹或者經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)。保守治療僅限于發(fā)現(xiàn)早，瘺孔小的患者。