馮敏 俞麗芳 包凌云

乳腺癌是當(dāng)前威脅婦女生命健康最常見的惡性腫瘤[1]。對乳腺癌的早期診斷、早期治療可有效提高乳腺癌患者生存質(zhì)量，延長生存時間[2]。MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示乳腺病灶形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及與周圍組織關(guān)系，并且在檢查過程中不易受乳腺密度的影響，對乳腺病灶的敏感性較高，但MRI檢查存在費(fèi)用高、檢測時間長等問題，且在呈現(xiàn)病灶鈣化方面敏感性差。超聲檢查具有無輻射、方法便捷等優(yōu)勢，能清晰顯示囊性、實性病灶及乳腺結(jié)構(gòu)，同時還能對病灶的血流信號進(jìn)行動態(tài)觀察，組織分辨力與穿透力都較好，且不受腺體厚度的影響，是乳腺檢查的首選方法。對首次超聲檢查未發(fā)現(xiàn)而MRI檢查提示可疑病灶再次進(jìn)行針對性超聲檢查即為第二眼超聲，能夠?qū)Σ≡钤僭u估。本研究旨在探討第二眼超聲對僅MRI檢查顯示乳腺病變的診斷價值及首次檢查漏診的原因。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2014年6月至2017年12月本院收治、首次超聲均未發(fā)現(xiàn)而MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果提示BI-RADS 4類及以上50例患者共56個病灶，均為女性，年齡16～65（43±10）歲，最終結(jié)果均經(jīng)組織學(xué)穿刺或手術(shù)病理證實。

1.2 MRI掃描方法 MRI檢查采用西門子3.0T超導(dǎo)型全身MRI掃描系統(tǒng)，專用乳腺表面線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。常規(guī)行橫斷位T1WI、T1WI增強(qiáng)、T2W1及T2WI-TIRM、DWI序列（b值采用0，800s/mm），矢狀位 T2WI TIRM。（1）DWI序列使用單次激發(fā)平面回波成像序列（EPI）掃描參數(shù)為TR 8300 ms，TE 85 ms，層厚 4.0mm，間隔 2.0 mm，激勵次數(shù) 3 次，視野 320 1Tim×320ITlFFI，矩陣 320×320，彌散敏感系數(shù)b值采用0，800s/ram。（2）動態(tài)增強(qiáng)：采用快速小角度激發(fā)擾相梯度回波三維成像序列，并加脂肪抑制；TR-4.5 ms，TE-1.6 ms，層厚 l mm，連續(xù)無間斷掃描，視野 340 FFI1TI×340 ITIFI1，矩陣 480×480。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量 0.1 mmol/kg，以 2.0 ml/s速度注入。增強(qiáng)前掃描1次，注入對比劑后16s連續(xù)掃描5次。

1.3 第二眼超聲診斷方法 對MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者進(jìn)行召回，由1位具有5年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗醫(yī)師重新進(jìn)行超聲檢查。超聲檢查采用西門子彩色多普勒診斷系統(tǒng)，高頻線陣探頭，頻率5.5～18 MHz。觀察病灶的位置、特征（包括大小、形狀、邊界）、血管分布、周邊導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)微鈣化等間接征象，尋找可疑對應(yīng)病灶。第二眼超聲發(fā)現(xiàn)的病灶，在超聲引導(dǎo)下行組織學(xué)穿刺或者定位。第二眼超聲不能發(fā)現(xiàn)的病灶，在MRI與US圖像進(jìn)行融合虛擬導(dǎo)航下定位。

2 結(jié)果

MRI檢出的 56個病灶中，病灶大小為 0.4～4.5cm。乳腺背景：均勻脂肪型7個（其中隆胸術(shù)后2個），均勻腺體型28個，不均勻腺體型21個。第二眼超聲檢出40個，檢出率約 71.4%（40/56），見表 1；6 個（15.0%）病灶所在的乳腺為均勻背景回聲，34個（85.0%）病灶所在的乳腺為不均勻背景回聲。檢出病灶與手術(shù)或者組織學(xué)穿刺病理對照，其中8個病灶病理證實為惡性腫瘤，而第二眼超聲惡性腫瘤檢出率為15.0%（6/40），漏診2個（一個為注射隆胸術(shù)后，另一個為多發(fā)病灶中的小癌灶0.4cm）。最終證實為乳腺惡性腫瘤的對應(yīng)MRI與第二眼超聲圖像見圖1-3。

表1 MRI與第二眼超聲檢出不同大小及類型病灶的比較（個）

圖1 病理檢查提示右乳多形性小葉原位癌（a：術(shù)前MRI檢查示右乳外上象限見斑片狀強(qiáng)化；b：第二眼超聲檢查示右乳外上象限局部腺體增厚，內(nèi)回聲不均勻）

圖2 病理檢查提示左乳導(dǎo)管原位癌（a：MRI檢查顯示左乳局部可見小片狀強(qiáng)化；b：第二眼超聲檢查示左乳局部腺體回聲不均，未見明顯結(jié)節(jié)狀回聲）

圖3 病理檢查提示左乳導(dǎo)管原位癌（a：MRI檢查顯示雙乳均可見多個小片狀強(qiáng)化；b：第二眼超聲檢查顯示右乳正常，左乳外下象限局部腺體回聲減低，未見明顯結(jié)節(jié)狀回聲）

3 討論

目前乳腺癌的發(fā)生率逐年上升，已成為威脅女性健康的重要惡性腫瘤。乳腺癌的診斷主要依靠X線、多普勒超聲及MRI等影像學(xué)檢查。乳腺X線檢測在病灶內(nèi)部的鈣化檢出中具有優(yōu)勢，但對致密型乳腺敏感性低[3]。MRI不僅可以對臨床、乳腺X線及超聲檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶進(jìn)一步評估,還因為其較高的敏感度，可以發(fā)現(xiàn)上述檢查陰性的乳腺癌[4-5]。Peters等[6]對以往251個研究進(jìn)行Meta分析得出MRI診斷乳腺癌的靈敏度90%，特異度72%。賈懿等[7]通過對378個乳腺病灶同時進(jìn)行超聲、鉬靶和MRI檢查，并對各自的診斷效能進(jìn)行比較，結(jié)果得出MRI靈敏度高達(dá)98.55%，而超聲特異度最高達(dá)89.52%。超聲作為一個便捷、經(jīng)濟(jì)及特異度均較高的檢查方式，常作為乳腺癌篩查的首選檢查方法[7]，且超聲不受致密乳腺的限制，可以任意切面觀察，但是靈敏度較MRI低。第二眼超聲是對僅MRI下發(fā)現(xiàn)可疑乳腺病灶進(jìn)行針對性檢查，并能夠?qū)θ橄倌[塊進(jìn)行體表定位，對可疑病灶進(jìn)行病理學(xué)檢查以確診[8]。張楠等[9]、程穎穎等[10]的相關(guān)研究均提示結(jié)合MRI檢查的第二眼超聲可以有利于惡性腫塊的檢出。但一項Meta分析顯示第二眼超聲對病灶的檢出率差異較大，為22.6%～82.1%[11]。本研究MRI發(fā)現(xiàn)的56個病灶中，病理證實為惡性病灶8個，56個病灶中第二眼超聲檢出40個，檢出率為71.4%，其中惡性病灶6個，惡性檢出率約15.0%，這一結(jié)果與上述文獻(xiàn)報道的檢出率相比較低，原因可能與入組患者的不同以及檢查者操作經(jīng)驗及圖像解讀上的差異相關(guān)，此外本研究中納入病灶均為MRI BI-RADS分類4類及以上，且檢查者均具有豐富的檢查及圖像解讀經(jīng)驗。

美國放射學(xué)會在2013年對2003年推出的MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的異常強(qiáng)化病灶根據(jù)形態(tài)分為點(diǎn)狀、腫塊型與非腫塊型的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改和升級[12-13]。將乳腺非腫塊樣強(qiáng)化定義為在MRI圖像上無占位效應(yīng)的一類病灶，病灶結(jié)構(gòu)比較松散，其中夾雜著正常的纖維腺體及脂肪組織，多數(shù)病灶經(jīng)鉬靶或超聲檢出陽性率低。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺M(fèi)RI檢查中非腫塊型病灶亦可表現(xiàn)為40%～50%的假陽性率[14]。非腫塊型乳腺癌在超聲圖像上可表現(xiàn)：邊界不清，不具備占位效應(yīng)的片狀偏低回聲區(qū)；導(dǎo)管內(nèi)的偏低回聲區(qū)；簇狀分布或散在的微鈣化[15]。對于這類乳腺癌，超聲診斷比較困難，常導(dǎo)致誤診或漏診。相關(guān)研究顯示，第二眼超聲對非腫塊病灶的檢出率并不高，低于腫塊型病灶的檢出率[16]。本研究首次超聲檢查未提示異常而僅MRI發(fā)現(xiàn)的56個病灶中，35個（62.5%）為非腫塊型，第二眼超聲檢出的40個病灶中非腫塊型為25個，檢出率約62.5%，這一結(jié)果與第二眼超聲是在MRI的基礎(chǔ)上進(jìn)行定位掃查相關(guān)，其檢出率相對于首次常規(guī)超聲檢查明顯提高。

Wiratkapun等[17]發(fā)現(xiàn)乳腺病灶大小與檢出率呈正相關(guān)，在首次超聲未發(fā)現(xiàn)病灶的乳腺中，MRI發(fā)現(xiàn)的病灶越大，第二眼超聲的檢出率也會相應(yīng)增高。本研究中，第二眼超聲對＞1cm的病灶檢出率高于＜1cm的病灶，且＞1cm的病灶以非腫塊型為主。根據(jù)ACR乳腺超聲BI-RADS指南，將乳腺超聲背景分為均勻脂肪回聲、均勻纖維腺體回聲及不均勻腺體回聲。其中不均勻腺體背景回聲易與非腫塊型病變的聲像圖混淆，并且在該乳腺背景下微小病灶很容易被漏診。在第二眼超聲發(fā)現(xiàn)的40個病灶中，6個（15.0%）病灶所在的乳腺背景回聲均勻，34個（85.0%）病灶所在的乳腺背景回聲不均勻。由此可見，在乳腺背景回聲不均勻及較小病灶中，常規(guī)超聲較難發(fā)現(xiàn)，漏診率較高。

然后本研究中仍有16個病灶第二眼超聲未檢出，其中10個經(jīng)MRI與US圖像進(jìn)行融合虛擬導(dǎo)航下定位，另6個沒有進(jìn)行跟蹤隨訪。此外，本文研究樣本數(shù)有限，需積累擴(kuò)大樣本后進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，第二眼超聲能夠針對性地發(fā)現(xiàn)一些病灶，為臨床診斷與治療提供一定依據(jù)。在乳腺不均勻背景回聲、非腫塊型以及較小病灶中，常規(guī)超聲檢查的漏診率較高。有必要加深對上述漏診因素的認(rèn)識并累及更多的相關(guān)經(jīng)驗，提高對乳腺病灶的診斷水平。