高石 趙旭飛 趙國強

兒童股骨頭無菌性壞死，即Perthes病，是兒童期特發(fā)性股骨頭骨骺骨化中心的缺血性壞死，其發(fā)病原因尚未完全清楚[1]。早期可進行保守治療，對于保守治療無效、病情進展到中晚期的患兒，主張包容性手術（如股骨內(nèi)翻截骨術、Salter骨盆截骨術、骨盆三聯(lián)截骨術、Chiari骨盆截骨術等）[2]，但是采取單一術式有一定的局限性。本研究對中晚期Perthes病患兒實施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年5月至2016年5月在本院骨科實施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術的中晚期Perthes病患兒 24 例，其中男 20 例，女 4 例；年齡 5～12.5（7.8±1.7）歲；左髖關節(jié) 13例，右髖關節(jié) 11 例；CatterallⅢ型14例，CatterallⅣ型10例；股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆三聯(lián)截骨術（＞6歲者）18例，股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合Salter骨盆截骨術（≤6歲者）6例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 完善術前檢查，行髖關節(jié)X線、三維CT、MRI等檢查；術前進行臨床Catterall分型并了解軟骨發(fā)育情況；對于髖關節(jié)外展活動明顯受限者，予皮牽引2周，再進行適當?shù)捏y關節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 手術方法 所有患兒采用全身麻醉。術中取患側大腿近端外側切口，經(jīng)股外側肌后緣顯露股骨，行股骨粗隆下內(nèi)翻截骨，頸干角糾正不超過15°，必要時需同時調(diào)整前傾角，置入合適型號鋼板進行固定。對于≤6歲患兒行Salter骨盆截骨術，取患側S-P切口，逐層分離，探查并保護股外側皮神經(jīng)，分離并顯露髂骨內(nèi)外板，以線鋸自坐骨大切跡至髂前下棘上緣截斷髂骨，牽引截骨遠端逐漸向前、外翻轉，取同側三角形髂骨骨塊植入截骨部支撐，用2～3枚克氏針對截骨端及植骨塊進行固定。對于年齡＞6歲的患兒行骨盆三聯(lián)截骨術，采用髖關節(jié)前外側入路并向內(nèi)下方延伸，于恥骨結節(jié)內(nèi)側1cm處截斷恥骨上、下支，在坐骨切跡到髂前上下棘之間截斷髂骨，使髂骨、坐骨、恥骨整體向外、向前旋轉，充分覆蓋股骨頭，取同側髂嵴三角形骨塊固定于旋轉后的髂骨截骨處，用2～3枚克氏針對截骨端三角形骨塊進行固定，穩(wěn)定地維持髖臼旋轉后位置，在C型臂X線機透視下確認股骨頭均獲得良好的髖臼包容性。

1.2.3 術后處理 術后采用髖人字石膏固定髖關節(jié)，囑患兒門診定期復查。術后6周拆除石膏，予適當?shù)捏y關節(jié)功能鍛煉；術后2個月開始負重鍛煉；術后6個月拆除內(nèi)固定。

1.3 髖關節(jié)功能評定標準 末次隨訪對患兒髖關節(jié)功能進行評價。（1）Stulberg髖關節(jié)功能影像學評定標準：StulbergⅠ級評定為優(yōu)，StulbergⅡ級評定為良，StulbergⅢ、Ⅳ、Ⅴ級評定為差，見表1。（2）McKay髖關節(jié)功能臨床評定標準，見表2。

表1 Stulberg髖關節(jié)功能影像學評定標準

表2 McKay髖關節(jié)功能臨床評定標準

2 結果

術后隨訪 24～54（36±7）個月。依據(jù) Stulberg髖關節(jié)功能影像學評定標準：優(yōu)5例，良13例，差6例；髖關節(jié)功能影像學優(yōu)良率為75.0%（18/24）。依據(jù)McKay髖關節(jié)功能臨床評定標準：優(yōu)11例，良9例，中4例，差0例；髖關節(jié)功能臨床優(yōu)良率為83.3%（20/24）。2例典型病例手術前后X線表現(xiàn)，見圖1-2。

圖1 9歲5個月男孩Perhtes病（右側、CatterallⅢ型）手術前后X線所見（a：術前；b：術后第1天；c：術后2年6個月）

圖2 5歲男孩Perhtes?。ㄗ髠?、CatterallⅣ型）手術前后X線所見（a：術前；b：術后第1天；c：術后4年6個月）

3 討論

Perthes病是一種兒童髖關節(jié)病，多見于4～8歲兒童，男女發(fā)病率約為4∶1，多為單側發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為股骨頭骺壞死；前期可無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動后出現(xiàn)髖關節(jié)不適，隨著疾病的發(fā)展，患兒逐漸出現(xiàn)髖關節(jié)活動受限、跛行等臨床癥狀[3]。該病具有一定的自限性，但如果患兒年齡較大、治療不及時，常常會使髖關節(jié)活動受限，嚴重者可致殘、致畸[4]。本研究以男童多見，平均發(fā)病年齡為7.8歲；在隨訪過程中，髖關節(jié)功能較差的患兒年齡多＞8歲。目前，Perthes病的病因尚未清楚，多數(shù)學者認為是多因素綜合作用的結果。據(jù)文獻報道，其發(fā)病與環(huán)境因素、骨骼系統(tǒng)發(fā)育狀態(tài)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、股骨頭血供障礙、異常應力刺激、基因變異等因素有關[5-7]。對于Perthes病的診斷，臨床主要依靠患兒臨床表現(xiàn)及骨盆影像學檢查結果，同時根據(jù)X線檢查結果進行Catterall分型，為Perthes病治療方案的制訂提供依據(jù)，并對預后進行評估[8]。本研究24例患兒均因患肢疼痛、跛行而就診，其中4例患兒疼痛、跛行較輕，但骨盆X線檢查顯示均為CatterallⅢ型?？梢?，對于Perthes病患兒，臨床表現(xiàn)有時與影像學表現(xiàn)并不一致，這可能與股骨頭受累部位、患兒疼痛耐受能力不同等有關。

目前治療Perthes病的方法主要有保守治療、手術治療。對于發(fā)病年齡＜6歲、CatterallⅠ或Ⅱ型、無明顯臨床癥狀的患兒，一般采用非手術治療[9]，主要包括外展支架或支具、免負重支具、外展牽引、臥床休息等，其目的是減輕股骨頭負重，增加髖臼對股骨頭的包容性，從而促進股骨頭自身修復，防止股骨頭軟骨面塌陷。有資料顯示，雙磷酸鹽類藥物對維持股骨頭的頭面結構療效較好，故雙磷酸鹽類藥物在治療Perthes病早期（即股骨頭尚未發(fā)生關節(jié)面塌陷時）可能具有一定的價值，但關于其治療Perthes病的療效、劑量及不良反應等方面尚缺乏強有力的證據(jù)[10]。對于發(fā)病年齡＞6歲、CatterallⅢ或Ⅳ型的患兒，建議采取包容性手術治療，主要有股骨內(nèi)翻截骨術[11]、Salter截骨術[12]、骨盆三聯(lián)截骨術[13]、Chiari骨盆截骨術[14]等。本研究24例患兒的臨床表現(xiàn)主要為髖關節(jié)疼痛、跛行，CatterallⅢ型14例，Ⅳ型10例，手術指征明確，均行包容性手術治療。對于年齡≤6歲的患兒，采取Salter骨盆截骨術[15]；而年齡＞6歲且骨盆較為僵硬的患兒，骨盆三聯(lián)截骨術是更好的選擇[16]。不管采取何種手術，都有各自的優(yōu)缺點。股骨內(nèi)翻截骨術通過對股骨近端內(nèi)翻、旋轉截骨，從而增加股骨頭在髖臼內(nèi)的覆蓋，術中股骨內(nèi)翻角度不宜過大，多限定在15°以內(nèi)；其優(yōu)點是使股骨頭負重點改變、髖關節(jié)內(nèi)壓降低，為股骨頭再塑形提供良好的髖臼環(huán)境，但該術式術后會出現(xiàn)肢體不等長、髖內(nèi)翻和臀中肌無力等并發(fā)癥[17-18]。骨盆截骨術通過對髂骨的旋轉截骨使髖臼方向改變，髖臼對股骨頭前外側的包容增加，從而使股骨頭得到滿意塑形，術中避免髖臼過度的向前、向下翻轉，以免術后出現(xiàn)髖關節(jié)撞擊征；其優(yōu)點是可適當增加髖臼的包容性，缺點是該術式不能增加髖臼容積，對于年長兒童，可能會增加髖關節(jié)壓力，加重股骨頭缺血[19-20]。因此，本研究采取股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術，同時進行兩種術式的互補，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。其中6例年齡≤6歲的患兒實施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合Salter骨盆截骨術，18例年齡＞6歲的患兒實施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆三聯(lián)截骨術。術后有4例患兒活動較差，末次隨訪時髖關節(jié)活動中度受限，年齡均＞8歲，Catterall分型均為Ⅳ型。但這4例患兒均順利完成手術，何種原因導致手術效果欠佳尚不明確，考慮原因可能是年齡＞8歲的患兒頭臼塑形能力相對較差，加上CatterallⅣ型患兒股骨頭壞死程度較重，可恢復性相對較差。筆者推測患兒年齡、股骨頭壞死部位及嚴重程度可能是影響預后的重要因素，但有待進一步研究證實。術后髖關節(jié)功能的評定一般采用Stulberg分級標準、Mckay評定標準。Stulberg分級標準主要通過影像學檢查對髖關節(jié)功能進行影像學評定[21]；Mckay髖關節(jié)功能評價方法通過對患兒髖關節(jié)功能活動進行相應檢查，從而對髖關節(jié)活動功能進行評定[22]。本研究Mckay標準評定為中的4例患兒，均包含在Stulberg標準評定為差的6例患兒中。

綜上所述，股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術治療CatterallⅢ～Ⅳ型Perthes病的近期臨床效果較好。但本研究也存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪時間較短、遠期效果尚不明確、手術方式的選擇缺乏大樣本量研究數(shù)據(jù)支持等。