林世榮，溫超海，梁科友，陳濤，呂幀賢，羅軍

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)減壓徹底，能有效改善頸椎生理曲度，在脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)外科治療上獲得了良好的運(yùn)用[1]。開槽式減壓是ACCF術(shù)中的減壓步驟，開槽寬度理論上對(duì)減壓效果具有一定的影響[2]，但骨槽寬度的選擇更多依賴于外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)器械規(guī)格，尚缺乏臨床研究[3]。本院行ACCF術(shù)中開槽減壓寬度主要為1.0 cm與1.4 cm，為進(jìn)一步研究不同開槽減壓寬度在ACCF治療脊髓型頸椎病的臨床療效，現(xiàn)進(jìn)行病歷資料回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第四版《實(shí)用骨科學(xué)》[4]CSM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者經(jīng)保守治療無效后自愿行手術(shù)治療；(3)無頸椎外科治療史；(4)手術(shù)前后病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸椎結(jié)核、腫瘤等疾??；(2)骨折史或先天性脊柱發(fā)育異常；(3)合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙、自身免疫疾病等手術(shù)禁忌癥；(4)病歷資料缺失。觀察對(duì)象為2013年4月～2016年4月于本院行ACCF術(shù)治療的67例CSM，將開槽減壓寬度1.0 cm者設(shè)為對(duì)照組(32例)，開槽減壓寬度為1.4 cm者設(shè)為觀察組(35例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組CSM患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取仰臥位，根據(jù)術(shù)前影像診斷及C臂機(jī)透視明確責(zé)任節(jié)段，相應(yīng)節(jié)段外做頸前右側(cè)橫切口，沿內(nèi)臟鞘以及血管神經(jīng)鞘間進(jìn)行鈍性分離直到暴露責(zé)任節(jié)段椎體前方。術(shù)中透視定位后在責(zé)任節(jié)段臨近上下椎體上置入椎體螺釘并置入撐開器。切除與責(zé)任椎體臨近的兩椎間盤，再將需要切除的1或 2 個(gè)椎體進(jìn)行開槽減壓，切除大部椎體直至后緣。隨后采用椎板咬骨鉗或小刮匙將椎體后緣與骨贅、殘余椎間盤等致壓物刮除，形成一個(gè)近似長(zhǎng)方形的骨槽。采用薄型椎板咬骨鉗或磨鉆咬除下椎體的后上緣、上椎體后下緣以及骨槽兩側(cè)骨贅，并將后縱韌帶切除，臨近椎體終板軟骨面刮至呈點(diǎn)狀出血。使用游標(biāo)卡尺測(cè)量骨槽寬度，分別為1.4 cm與1.0 cm。Caspar撐開器適當(dāng)調(diào)節(jié)，恢復(fù)頸椎正常椎間隙高度以及生理前彎度。修剪鈦網(wǎng)至規(guī)格適宜，將術(shù)中切除的自體骨碎片修剪并填塞入鈦網(wǎng)壓緊，隨后將鈦網(wǎng)嵌入減壓后的植骨槽內(nèi)，并采用前路鋼板進(jìn)行固定，常規(guī)放置引流后逐層閉合切口。術(shù)后 24～48 h 根據(jù)引流情況拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后均隨訪24個(gè)月以上，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流量、出血量；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪進(jìn)行JOA評(píng)分(17分制)[5]和NDI指數(shù)[6]評(píng)價(jià)。記錄鈦網(wǎng)下沉、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Bridwell系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)情況相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、引流量、出血量均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。功能指標(biāo)比較：兩組術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前，NDI指數(shù)低于術(shù)前，且術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的觀察組JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，NDI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。融合率及并發(fā)癥比較：末次隨訪時(shí)，兩組患者均獲椎間植骨融合，融合率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉1例、腦脊液漏2例、切口感染1例，對(duì)照組分別發(fā)生1例、1例和0例，兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組功能指標(biāo)比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

3 討論

ACCF術(shù)以椎體次全切除、開槽減壓、植骨融合以及鈦網(wǎng)、鈦板內(nèi)固定等為主要步驟，已被證實(shí)具有直接減壓作用，術(shù)后頸椎獲得即刻穩(wěn)定性。開槽式減壓是ACCF術(shù)中的減壓步驟，開槽寬度理論上對(duì)減壓效果具有一定的影響，骨槽過寬時(shí)椎體切除過多，手術(shù)創(chuàng)傷增大，骨槽過窄則無法獲得滿意的減壓效果，目前對(duì)開槽減壓寬度尚無明確的定論[8]。

Takeshima等[9]報(bào)道稱，ACCF術(shù)中適當(dāng)增加骨槽寬度有利于改善頸椎功能障礙。本研究將開槽減壓寬度設(shè)定為1.0 cm與1.4 cm兩個(gè)組別，結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的兩組融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明不同開槽減壓寬度對(duì)椎體融合無明顯影響。而觀察組手術(shù)時(shí)間、引流量、出血量均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，可能與椎體切除范圍較大有關(guān)。而值得注意的是，觀察組術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的JOA評(píng)分、NDI指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明增大開槽減壓寬度能獲得更顯著的功能改善效果。Struck 等[10]認(rèn)為，CSM患者出現(xiàn)的脊髓壓迫不僅僅局限于骨性椎管容積降低，當(dāng)能夠容納脊髓相對(duì)空間降低時(shí)，脊髓自身體積相對(duì)于椎管容積增大, 也會(huì)出現(xiàn)脊髓受壓，即“脊髓的椎管占有率”理論。觀察組患者開槽減壓寬度為1.4 cm，提高了脊髓在椎管內(nèi)的相對(duì)空間，開槽寬度擴(kuò)大即增加了術(shù)后“脊髓可容空間”，從而進(jìn)一步促進(jìn)了頸椎功能障礙的恢復(fù)[11]。兩組融合率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明增加開槽減壓寬度對(duì)植骨界面與終板界面的融合效果無明顯影響，手術(shù)安全有效。但1.4 cm的開槽減壓寬度手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，出血更多，有待進(jìn)一步手術(shù)改良。

本研究不足之處在于由于病例數(shù)限制，未開展前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，也未對(duì)開槽減壓寬度進(jìn)行更詳細(xì)的分組，待后期條件充足再做深入研究。