超聲骨刀行椎板切除在腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用

倪倩倩，黃曉宇，王丹，倪翠，周妮，陳華芳，張宏偉，施龍，易汪洋，陳美芹

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院超聲診斷科，湖北 荊州 448000)

傳統(tǒng)的椎板切除方式，一般采用椎板咬骨鉗或骨刀等相互配合，以碎塊狀切除椎板，其手術(shù)難度較高，初學(xué)者不易掌握[1]。近年來，超聲骨刀逐漸應(yīng)用于各類骨組織的切割中，其組織選擇性較強(qiáng)、截骨精確度高，且還可邊切割邊止血，在口腔科、頜面外科等領(lǐng)域的手術(shù)中已取得較好成果[2-3]。目前，關(guān)于超聲骨刀在腰椎后路手術(shù)行椎板切除中的應(yīng)用，尚鮮見報(bào)告。為此，本研究收集了我科自2015年11月-2017年5月行后路腰椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的72例患者臨床資料，進(jìn)行分組對(duì)比研究，以探討超聲骨刀在腰椎后路手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)和不足，以資為鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

此72例均為我科2015年11月-2017年5月收治的腰椎管狹窄癥患者，依據(jù)PLIF手術(shù)中的椎板切除方式不同，將其分為兩組：40例術(shù)中采用超聲骨刀切除椎板，作為研究組；另32例術(shù)中采用椎板咬骨鉗切除椎板，作為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、狹窄節(jié)段等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組PLIF手術(shù)患者的基線資料比較

1.2 操作方法

所有患者均由同一組醫(yī)師完成常規(guī)PLIF手術(shù)，患者行全麻，俯臥位，于胸前及雙側(cè)髂骨前方墊軟枕，保持腹部懸空。取后正中切口，以電刀剝離椎旁肌，充分顯露手術(shù)節(jié)段的椎板、棘突和橫突根部等結(jié)構(gòu)。研究組術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀完成椎板切割操作(器械：XD860A骨科超聲手術(shù)儀，設(shè)定工作頻率為39 kHz，刀頭振幅<120 μm;選用片狀刀頭)，將刀頭沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱向切口，直至切透全層椎板，再橫向切割頭尾端椎板，用咬骨鉗將椎板一端緩緩向上掀開，利用神經(jīng)根剝離子將粘連的黃韌帶和硬膜分離，并最終將椎板完整切除，顯露硬膜囊；對(duì)照組常規(guī)以椎板咬骨鉗作椎板切除操作。椎板切除后，椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定等操作均遵循常規(guī)PLIF手術(shù)原則[4]，本文暫不詳述。

1.3 觀察指標(biāo)

①單節(jié)段椎板切除時(shí)間，單節(jié)段術(shù)中出血量；②患者術(shù)前、術(shù)后1周的視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)情況；③椎板切除中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料的手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中研究組1例發(fā)生硬膜損傷，1例L5神經(jīng)根損傷，發(fā)生率為5%；對(duì)照組2例發(fā)生硬膜損傷，發(fā)生率為6.25%。兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.147;P>0.05)。3例硬膜損傷者，均經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)、術(shù)后通暢引流等處理后好轉(zhuǎn)；L5神經(jīng)根損傷者，因神經(jīng)根裂口較小，故未予縫合處理，術(shù)后亦未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

與對(duì)照組相比，研究組患者的單節(jié)段椎板切除時(shí)間顯著縮短，且單節(jié)段出血量亦顯著減少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)；兩項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組PLIF手術(shù)患者的手術(shù)情況比較

表3 兩組PLIF手術(shù)患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

3 討論

超聲骨刀是通過高強(qiáng)度的聚焦超聲技術(shù)，其刀頭在高頻率震動(dòng)下，產(chǎn)生“機(jī)械碎裂”效應(yīng)和“空化”效應(yīng)，從而達(dá)到截骨作用，具有以下優(yōu)勢(shì)：①截骨面整齊：與咬骨鉗或高速磨鉆等器械相比，超聲骨刀的截骨精確度較高，截骨寬度可精確至0.5-0.7 mm左右，而高速磨鉆僅為3-5 mm，咬骨鉗的截骨面更為參差不齊[5]。②安全易掌握：由于軟組織的彈性遠(yuǎn)超骨骼，因此軟組織可耐受更強(qiáng)大的超聲震動(dòng)而不產(chǎn)生損傷；同時(shí)，超聲骨刀對(duì)組織的選擇性強(qiáng)，可自動(dòng)識(shí)別周圍軟組織與骨骼結(jié)構(gòu)。當(dāng)?shù)额^切透骨組織、接觸到硬膜等其他組織時(shí)，會(huì)自動(dòng)停止工作，從而降低了硬膜、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在本文中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率僅為5%，對(duì)照組為6.25%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，亦證實(shí)了這一點(diǎn)。并且，術(shù)者在超聲骨刀使用時(shí)無需施加過多力量，因此對(duì)體力的損耗較少，僅需嚴(yán)格控制切割深度即可，手術(shù)操作亦較為簡(jiǎn)便。

本研究在82例腰椎PLIF手術(shù)中，40例采用超聲骨刀進(jìn)行椎板切割(研究組)，另32例則采用椎板咬骨鉗處理(對(duì)照組)。結(jié)果顯示，兩種器械所開展的PLIF手術(shù)療效并無顯著性差異，組間術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)較為相近(P>0.05，表3)；且兩組并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組為5%，對(duì)照組為6.25%，組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但與對(duì)照組相比，超聲骨刀在單節(jié)段椎板切除時(shí)間、出血量方面，均表現(xiàn)優(yōu)異(P<0.05，表2)。結(jié)果提示，超聲骨刀在腰椎后路手術(shù)中的安全性較高，且可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，有明顯的優(yōu)勢(shì)。

在本文中，研究組出現(xiàn)硬膜撕裂1例(2.5%)、L5神經(jīng)根損傷1例(2.5%)，總發(fā)生率為5%，與相關(guān)報(bào)道較為相近[6-7]。本例硬膜撕裂的原因，是由于該處椎管狹窄較為嚴(yán)重，且超聲骨刀切割過深所致?lián)p傷。L5神經(jīng)根損傷的1例，為超聲骨刀切割過深所致，所幸裂口較小，且患者并無明顯癥狀，未引起嚴(yán)重后果。因此，在超聲骨刀的實(shí)際使用中應(yīng)注意：①切勿施加過多壓力，以免影響刀頭震動(dòng)、降低切割速度，同時(shí)避免導(dǎo)致周圍組織的熱損傷；②超聲骨刀在握持時(shí)，應(yīng)雙手把持，一手輕壓、另一手則稍向上拮抗，逐漸控制深度、逐層推進(jìn)即可，以免切割過深、引起誤損傷。尤其是遇到椎管狹窄嚴(yán)重時(shí)，更宜注意避免深切割。

綜上所述，在腰椎后路手術(shù)中行超聲骨刀切除椎板，其切骨時(shí)間短、可顯著減少術(shù)中出血量，安全性高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。