羅哌卡因切口浸潤對椎間盤源性腰痛行PLIF術(shù)患者全身麻醉效果的影響

謝鵬，樊航行

(1.西安高新醫(yī)院，陜西 西安 7100000；2.銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川 727000)

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)發(fā)生與椎間盤纖維化撕裂、椎間盤內(nèi)相關(guān)物質(zhì)刺激等有關(guān)，若保守治療不理想時多選擇手術(shù)干預(yù)[1]。但多數(shù)患者術(shù)后疼痛明顯，不利于其恢復(fù)。為此選擇何種方式減輕腰椎手術(shù)后疼痛一直為臨床研究重點。本研究旨在通過對照分析羅哌卡因切口浸潤對DLBP患者行后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的麻醉效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例源于本院2015年1月～2017年6月擬行PLIF手術(shù)的DLBP患者84例，以患者知情、自愿為基本原則，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各42例。觀察組中，男25例，女17例，年齡40～70(46.73±4.35)歲，病程8～50(20.35±4.02)個月；手術(shù)節(jié)段1～2(1.31±0.46)個，手術(shù)時間75～168(126.58±20.13)min。對照組中男27例，女15例，年齡42～72(47.02±4.42)歲，病程7～52(21.00±4.67)個月；手術(shù)節(jié)段1～2(1.28±0.40)個，手術(shù)時間72～170(127.01±22.34)min。對比兩組上述一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均擇期行PLIF治療，術(shù)前0.5 h行阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注。入室后監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征指標(biāo)，開放靜脈通路。均行全憑靜脈麻醉，全麻誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。去氮吸氧3 min，氣管插管成功后機械通氣，相關(guān)參數(shù)：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中以丙泊酚4～6 mg/kg·h-1、瑞芬太尼12～20μg/kg·h-1持續(xù)泵注維持麻醉，根據(jù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)合理調(diào)整麻醉藥物劑量，保持術(shù)中血壓為術(shù)前的﹣20%～20%，腦電圖雙頻指數(shù)46～55，根據(jù)患者情況、順式曲庫藥物代謝情況給予順式阿曲庫銨間斷干預(yù)，以保持肌肉松弛。術(shù)畢停用丙泊酚、瑞芬太尼，在患者自主呼吸恢復(fù)后行新斯的明拮抗殘余肌肉松弛作用。待患者恢復(fù)神志、自主呼吸規(guī)律后吸痰處理，并將氣管導(dǎo)管拔除，待其生命體征穩(wěn)定后返至麻醉恢復(fù)室。觀察組患者全麻誘導(dǎo)后，在切皮前、縫皮后分別行0.375%羅哌卡因10 ml浸潤麻醉，而對照組則未使用羅哌卡因浸潤切口。兩組患者術(shù)后均與自控鎮(zhèn)痛泵連接，枸緣酸舒芬太尼1～1.5μg/kg、地佐辛0.3 mg/kg與生理鹽水混合到100 ml，術(shù)畢以2 ml/h速率持續(xù)泵注。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況對癥處理，VAS評分>4分給予氨酚羥考酮片330 mg口服；VAS評分>6分行鹽酸哌替啶50 mg肌注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨用藥量。術(shù)后2、8、12、24 h分別行切口疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。觀察記錄兩組患者術(shù)后首次追加藥物時間、追加氨酚羥考酮片及鹽酸哌替啶注射液用量。統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、呼吸抑制、胃腸道不適等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中藥物用量情況

觀察組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中順式阿曲庫銨用量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化

觀察組術(shù)后2、8、12h的VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后24h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分均在鎮(zhèn)靜滿意范圍內(nèi)，但觀察組術(shù)后2、8、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后追加藥物情況

觀察組首次追加藥物時間明顯晚于對照組，氨酚羥考酮片、鹽酸哌替啶注射液用量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)情況

觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、胃腸道不適、瘙癢等發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

受PLIF術(shù)中椎板切除、內(nèi)固定等操作影響，DLBP患者術(shù)后多疼痛且程度一般較大，疼痛除了影響患者術(shù)后康復(fù)外，還可能導(dǎo)致心腦血管不良事件發(fā)生，為此重視并積極防治術(shù)后疼痛具有十分重要的意義。

羅哌卡因在超前鎮(zhèn)痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多，主要是通過對神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道抑制以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，降低其興奮性，進(jìn)而阻斷神經(jīng)細(xì)胞由創(chuàng)傷部位傳遞至脊髓中樞，避免或減少傷害性刺激，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。唐向盛等[2]研究發(fā)現(xiàn)包含羅哌卡因切口浸潤的多模式鎮(zhèn)痛能明顯減輕后路腰椎融合術(shù)后48 h內(nèi)疼痛，減少嗎啡使用劑量。Beaupre等[3]研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因阻滯能顯著緩解全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后患者疼痛，減少嗎啡應(yīng)用劑量。Chan等[4]研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因切口浸潤麻醉效果優(yōu)于利多卡因。筆者發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯效果與藥物濃度密切相關(guān)，低濃度(0.2%)羅哌卡因能有效阻滯感覺神經(jīng)，但其基本不影響運動神經(jīng)，而高濃度(0.75%)羅哌卡因能較好地阻滯運動神經(jīng)。綜合上述考慮，本研究于手術(shù)切皮前、縫皮后分別行0.375%羅哌卡因切口浸潤，結(jié)果顯示羅哌卡因切口浸潤能明顯減輕患者術(shù)后12h內(nèi)切口疼痛，且鎮(zhèn)靜效果更明顯，與相關(guān)研究報道[5]結(jié)論基本一致。這是因為羅哌卡因阻滯傷害性感受器，以減少手術(shù)刺激相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制相關(guān)疼痛物質(zhì)釋放，減輕患者疼痛。同時本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因切口浸潤能明顯減少術(shù)中肌肉松弛劑——順式阿曲庫銨用量，分析其原因與羅哌卡因阻滯脊神經(jīng)后支所支配之神經(jīng)肌肉接頭有關(guān)。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，局部麻醉藥物還有鎮(zhèn)靜效果，濃度越高，其鎮(zhèn)靜作用越強，能更明顯的減少全麻藥物用量。本研究結(jié)果顯示相比對照組，觀察組中瑞芬太尼、丙泊酚用量少，但無明顯差異，這可能與PLIF術(shù)中傷害性刺激貫穿整個手術(shù)操作，對鎮(zhèn)痛要求強度較大有關(guān)。但本研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因切口浸潤能明顯延遲術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物時間，顯著減少鎮(zhèn)痛藥物用量；另外，羅哌卡因切口浸潤并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能與羅哌卡因不經(jīng)由胃腸道給藥，切口浸潤麻醉后清除率較高，毒性低有關(guān)。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)藥物用量比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較分)

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05

表3 兩組術(shù)后首次追加藥物時間、追加氨酚羥考酮片及鹽酸哌替啶用量比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

注：上述指標(biāo)與對照組比較，均為P>0.05

由上可見，羅哌卡因切口浸潤具有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且能明顯減少術(shù)中順式阿曲庫銨用量及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物用量，安全可行，可用于DLBP患者PLIF術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)。