徐中

【摘 要】文章介紹秦山核電針對運行人員人因管理中遇到的實際問題，通過編制并實施系統(tǒng)化方案，以培訓(xùn)、觀察指導(dǎo)、自我評估、專項改造等手段，解決運行人員不會用、不愿用、不能用防人因失誤工具的情況，提升運行人員防人因失誤技能和績效表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】防人因失誤工具;人因?qū)嶒炇?培訓(xùn)

中圖分類號： TM623 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）19-0265-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.19.129

1 運行人員行為的不足

近年來國內(nèi)多臺核電機組陸續(xù)建成發(fā)電，然而人員技能，尤其是運行人員的防人因失誤技能不能迅速達(dá)到行業(yè)先進(jìn)水平。在方家山核電機組啟動前同行評估（Pre Start-up Peer Review）中，被指出運行人員行為存在待改進(jìn)項，隨后運行部門針對性進(jìn)行了多次防人因失誤技能培訓(xùn)，然而培訓(xùn)效果并不理想。在后期的世界核電運營者協(xié)會（WANO）同行評估回訪中再次提出弱項：緊張氣氛下運行人員行為偏離防人因失誤工具要求。此項弱項在國內(nèi)多個新建電廠都被提到，是行業(yè)共性問題。

秦山核電針對培訓(xùn)效果不理想、防人因失誤工具使用不到位的情況，人因工程師通過問卷、訪談等形式對運行人員進(jìn)行調(diào)查，歸納出人員使用防人因失誤工具低于期望的原因可以分為三類：不會用、不愿用和不能用。

1.1 不會用

通過訪談發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)運行人員對防人因失誤工具的理論知識有足夠了解，可以通過理論考試甚至取得較好成績，但是人員對防人因失誤工具的理解各有不同，實際執(zhí)行操作時會有自認(rèn)為已經(jīng)按照要求使用了防人因失誤工具，然而實際低于期望的情況。

1.2 不愿用

訪談發(fā)現(xiàn)部分運行人員基于個人工作經(jīng)驗，產(chǎn)生錯誤認(rèn)識，認(rèn)為防人因失誤工具是對技能不熟練者的要求，只要自己業(yè)務(wù)熟練，不用也不會影響安全生產(chǎn)。

1.3 不能用

此外還發(fā)現(xiàn)部分運行文件內(nèi)容不完善、通訊裝置設(shè)置不合理等導(dǎo)致不能正常使用防人因失誤工具的情況。此部分情況通過規(guī)程質(zhì)量提升、廣播系統(tǒng)改造等手段一一解決。

2 系統(tǒng)化培訓(xùn)，解決不會用

針對運行人員存在的不會用防人因失誤工具的問題，運行二處整合新員工入職培訓(xùn)、OJT崗位培訓(xùn)、年度人因復(fù)訓(xùn)，形成系統(tǒng)化培訓(xùn)方案。系統(tǒng)化培訓(xùn)將人因培訓(xùn)與運行人員的職業(yè)發(fā)展系統(tǒng)結(jié)合起來，形成逐步深入和持續(xù)優(yōu)化的培訓(xùn)體系，實現(xiàn)防人因失誤技能培養(yǎng)、保持和提升，解決不會用的問題。

2.1 新員工入職培訓(xùn)

新員工入職培訓(xùn)是運行人員進(jìn)入運行生產(chǎn)領(lǐng)域前的一次介紹電站運行概況、明確各項管理要求的概述性質(zhì)的培訓(xùn)。新員工入職培訓(xùn)的人因部分包括運行人員行為規(guī)范和防人因失誤工具。這一階段的主要培訓(xùn)目標(biāo)在于預(yù)防新員工在后期出現(xiàn)不愿用的情況，并為崗位培訓(xùn)進(jìn)行理論知識準(zhǔn)備。

具體實施由部門統(tǒng)一組織，利用新員工入職前接受度高、興趣強烈的特點，通過增加人因事件案例介紹、引導(dǎo)新員工計算人因失誤后果、使用視頻學(xué)習(xí)加互動討論等方式，主要強調(diào)使用各項防人因失誤工具的意義，尤其是使用防人因失誤工具對電廠業(yè)績和個人績效的重要影響，盡早樹立起嚴(yán)格按要求使用防人因失誤工具的意識。

這一階段新員工對電廠運行操作尚無直觀認(rèn)識，培訓(xùn)形式主要是課堂講解并輔以視頻討論，因此對具體防人因失誤工具的使用要求僅限于理論上掌握，考核方式也以理論考核為主。

2.2 崗位培訓(xùn)

針對入職以后到第一次獲得崗位授權(quán)之前的運行人員，在其崗位培訓(xùn)過程中，包含了防人因失誤工具的理論和實際操作培訓(xùn)。這一階段的培訓(xùn)目標(biāo)在于加深對防人因失誤工具使用要求的理解，并能夠在對應(yīng)崗位和操作中正確使用相應(yīng)工具，初步解決防人因失誤工具不會用的問題。

其中理論培訓(xùn)以每月學(xué)習(xí)人因事件案例、組織師徒討論形式開展;實際操作培訓(xùn)以中核運行防人因失誤工具視頻學(xué)習(xí)及師帶徒現(xiàn)場演示形式開展;培訓(xùn)實施由各運行值結(jié)合工作實際開展。

崗位培訓(xùn)的各階段考核均有相應(yīng)的理論分析和實際操作考核，由處室內(nèi)固定教員開展考核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各運行值對考核標(biāo)準(zhǔn)可能存在的不同理解。

崗位培訓(xùn)以現(xiàn)場演示和操作為主要培訓(xùn)形式，輔以結(jié)合自身崗位的案例分析，考核也以現(xiàn)場模擬操作為主、理論考察為輔。

2.3 年度人因復(fù)訓(xùn)

對于已經(jīng)取得OJT崗位授權(quán)的員工，通過每年一次的人因?qū)嶒炇覐?fù)訓(xùn)[1]，有針對性地對各種途徑收集到的弱項進(jìn)行加強，并使每個人對于整個運行操作流程中各環(huán)節(jié)、各角色防人因失誤要求有更加深入的理解，進(jìn)一步解決不會用和不愿用的問題。

年度人因復(fù)訓(xùn)主要包括三個部分：近期弱項講解、標(biāo)準(zhǔn)工作流程和模擬體操作。

近期弱項講解主要將近期人因事件、觀察指導(dǎo)數(shù)據(jù)、內(nèi)外部評估報告等進(jìn)行分析討論，重點關(guān)注實際操作中暴露出的問題，由教員和學(xué)員一起進(jìn)行場景演示。

標(biāo)準(zhǔn)工作流程主要梳理運行常見工作內(nèi)容，如執(zhí)行定期實驗、隔離實施與解除等，將標(biāo)準(zhǔn)工作流程中各個環(huán)節(jié)應(yīng)使用的防人因失誤工具;各環(huán)節(jié)使用特定工具的目的和要求;整個工作流程中各層次防人因失誤屏障以及工作流程中遇到人因失誤陷阱的應(yīng)對方式等做詳細(xì)講解。

模擬體操作是指在講解完標(biāo)準(zhǔn)工作流程后，在人因?qū)嶒炇疫M(jìn)行完整工作流程的操作，需要提前準(zhǔn)備與實際工藝系統(tǒng)相匹配的操作文件、設(shè)備標(biāo)牌、流程圖紙等，并結(jié)合近期弱項設(shè)置好人因失誤陷阱。在進(jìn)行模擬操作的全過程中，需要教員對每一個角色的行為進(jìn)行觀察，并在操作結(jié)束后統(tǒng)一點評。模擬體操作期間可以調(diào)整人員角色，如要求主控人員進(jìn)行現(xiàn)場操作、安排就地人員組織工前會等，與日常工作崗位的職責(zé)對調(diào)，加深運行人員對其他崗位和整體工作流程的理解。

年度人因復(fù)訓(xùn)既有課堂授課也有模擬體操作，一般在人因?qū)嶒炇疫M(jìn)行，理論授課后立即開始模擬體操作，能夠第一時間檢查和鞏固授課效果。通過標(biāo)準(zhǔn)工作流程的梳理引導(dǎo)運行人員將視角超越本職崗位，理解工作流程中防人因失誤的縱深防御和屏障設(shè)置，十分有助于改變對防人因失誤工具的錯誤認(rèn)識，提高運行人員使用防人因失誤工具的主動性和積極性。

3 行為習(xí)慣強化，解決不愿用

3.1 持續(xù)進(jìn)行人員行為觀察指導(dǎo)

為持續(xù)評估運行人員行為，引導(dǎo)建立良好行為習(xí)慣，運行二處要求運行值長每月進(jìn)行不少于3次觀察指導(dǎo)，并由部門人因工程師制定年度觀察指導(dǎo)計劃，確保各項運行工作、各個操作環(huán)節(jié)均能有效覆蓋。

使用標(biāo)準(zhǔn)化的觀察指導(dǎo)卡，將每次觀察指導(dǎo)的具體內(nèi)容以分點記分的形式錄入平臺;人因工程師可以分析每月數(shù)據(jù)，尋找弱項，并將弱項納入下月重點觀察或年度人因復(fù)訓(xùn)進(jìn)行重點強化。

觀察指導(dǎo)得到的人員行為數(shù)據(jù)每月進(jìn)行趨勢分析，并在處內(nèi)進(jìn)行通報，從而加強領(lǐng)導(dǎo)層關(guān)注，初步解決不愿用的問題。

3.2 弱項重點監(jiān)督

針對觀察指導(dǎo)趨勢分析發(fā)現(xiàn)的弱項，人因工程師組織專項定期檢查，保持監(jiān)督壓力。如針對三向交流，人因工程師每月抽取主控室通話錄音，對三向交流使用情況進(jìn)行抽查，并通報弱項分布。對具體行為習(xí)慣不良的人員，單獨通知其值長進(jìn)行重點指導(dǎo)。

通過持續(xù)檢查和糾正，目前方家山各專業(yè)人員均已養(yǎng)成習(xí)慣，在工作中使用三向交流這項防人因失誤工具。此項檢查已在行業(yè)內(nèi)部分電廠推廣實施。

3.3 重大操作預(yù)警

對于機組大修等時間緊、任務(wù)重的情況，存在人員精神緊張、現(xiàn)場人員復(fù)雜等人因失誤陷阱。作為應(yīng)對，人因工程師在每次大修開始前，將類似堆型在大修發(fā)生過的人因失誤進(jìn)行分類和重點強調(diào)，在解列、啟機、并網(wǎng)的等重大操作的工前會材料中添加人因事件的經(jīng)驗反饋。

4 專項改進(jìn)，解決不能用

4.1 運行規(guī)程質(zhì)量提升

針對機組投運前期，操作規(guī)程疏漏較多的實際情況，組織資深技術(shù)人員審查操作規(guī)程，細(xì)化操作內(nèi)容、充實風(fēng)險提示、標(biāo)識關(guān)鍵步驟、添加防人因失誤工具使用要求，提高規(guī)程質(zhì)量，使運行人員能夠更有效、更方便地遵守規(guī)程。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)工前會材料開發(fā)

新機組投運，本機組經(jīng)驗反饋材料較少，為此組織收集同型機組各項經(jīng)驗反饋材料，再由資深高級操縱員或隔離經(jīng)理組織編制重大/高頻操作的標(biāo)準(zhǔn)工前會材料，將識別關(guān)鍵步驟、預(yù)測失誤環(huán)節(jié)、預(yù)見失誤后果、評估預(yù)防措施、回顧運行經(jīng)驗整個流程進(jìn)行固化，作為每項重大/高頻操作的基礎(chǔ)部分，通過沒有時間壓力的專門整理提高工前會材料質(zhì)量。工前會組織人可以調(diào)用標(biāo)準(zhǔn)工前會材料，再補充最新信息，提高工前會質(zhì)量。

4.3 防走錯間隔專項

人員走錯機組間隔也是電站常見人因失誤，為減少此類失誤，開展了一系列專項改造：機組設(shè)置識別色、廠房出入口增設(shè)機組標(biāo)識和語言提示器、公用區(qū)域設(shè)置機組大修/運行狀態(tài)指示牌、相鄰盤柜設(shè)地面標(biāo)識、操作文件加機組色和機組好水印等。通過設(shè)置顏色、聲音、編碼、圖形的提醒措施，在工作準(zhǔn)備、批準(zhǔn)、實施、驗證的各環(huán)節(jié)均有至少兩項提醒，以免走錯機組/間隔。

5 效果評價與持續(xù)改進(jìn)

運行人員防人因失誤績效提升方案實施以來，運行人員日常防人因失誤技能有較大提高。方家山兩臺機組三個燃料循環(huán)均未發(fā)生運行人員人因失誤導(dǎo)致的停機停堆或功率波動。

當(dāng)前的績效提升方案尚未對DCS環(huán)境下的執(zhí)照人員防人因失誤有重點關(guān)注，后續(xù)考慮結(jié)合DCS環(huán)境對人因失誤的影響以及DCS電站的人因事件，在執(zhí)照人員的模擬機復(fù)訓(xùn)中強化防人因失誤，并納入到系統(tǒng)化人因培訓(xùn)方案中來。

當(dāng)前人因技能培訓(xùn)方案的教材仍有較大改進(jìn)空間，后續(xù)將進(jìn)一步完善系列教材中的案例分析部分，以進(jìn)一步加強課堂培訓(xùn)互動效果，提高運行人員使用防人因失誤工具的主動性和積極性。

對運行人員防人因失誤整體績效而言，重要影響因素分為認(rèn)知與技能、環(huán)境、生理/心理/性格因素三類[2]，通過培訓(xùn)與專項改進(jìn)，僅能改善認(rèn)知與技能、環(huán)境兩類，對于生理/心理/性格因素的人因失誤防止仍然主要依賴于人事測評與崗位調(diào)配，尚無有效的指導(dǎo)思想或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，將是后續(xù)持續(xù)提升核電防人因失誤績效的重要方向。

【參考文獻(xiàn)】

[1]莊國平.人因培訓(xùn)的新探索——人因?qū)嶒炇襕J].河南科技.2014（05）.

[2]馬京源，李哲，何宏明.等.電氣誤操作事故人因因素分析與控制[J].中國電力.2010，（05）.