何倫相，吳大國，陳 強

(四川省達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院綜合外科，四川 達州 635000)

胸腰椎骨折是常見的骨折類型，其中以胸腰交界處骨折多見，在胸椎至腰椎的移行區(qū)域，胸椎活動度較小而腰椎穩(wěn)定性強，在人體活動時，產(chǎn)生的應(yīng)力集中在于交界處，易受到旋轉(zhuǎn)負載的破壞，使得腰椎更容易發(fā)生損傷[1～3]。目前對于腰椎骨折主要以外科手術(shù)治療為主，外科手術(shù)及時、有效復(fù)位并固定骨折部位，并降低椎管內(nèi)壓力，改善患者預(yù)后。在臨床中，胸腰椎骨折手術(shù)后有較小部分患者會出現(xiàn)后凸畸形，臨床癥狀常表現(xiàn)為腰背部疼痛、多樣性神經(jīng)損傷，隨病程時間的延長，嚴重者可發(fā)生癱瘓，故研究影響骨折手術(shù)后患者發(fā)生后凸畸形的因素可降低患者出現(xiàn)后凸畸形率，同時對保障患者手術(shù)后正常生活質(zhì)量水平意義重大[4，5]。本研究探討胸腰椎患者骨折術(shù)后后凸畸形發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年9月至2017年11月我院收治的131例胸腰椎骨折患者。納入標(biāo)準：①經(jīng)過影像學(xué)檢查(CT/MRI)或手術(shù)確診為胸腰椎骨折者；②臨床資料、影像學(xué)資料完整者；③年齡≥18歲者。排除標(biāo)準：①未行外科手術(shù)治療者；②合并惡性腫瘤、嚴重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；③非初次手術(shù)均為后路手術(shù)者。男96例，女35例；年齡20～56歲[(40.15±6.36)歲]；骨折至手術(shù)時間0.7～10天[(0.88±0.31)天]；骨折原因：交通事故傷者43例，高處墜落傷者37例，重物砸傷者19例，外界暴力傷害者32例。

1.2 研究方法收集患者臨床資料，包括年齡、性別、手術(shù)方式、骨折類型、骨折原因、術(shù)后是否發(fā)生后凸畸形、后凸畸形 Cobb角、服用藥物史、骨密度、手術(shù)前日本骨科協(xié)會評估治療評分(JOA)等，患者進行外科手術(shù)后均隨訪6個月，隨訪方式包括電話隨訪、回院復(fù)查、短信隨訪等，計算131例患者手術(shù)后出現(xiàn)后凸畸形的百分率，后凸畸形診斷：患者進行胸腰椎正、側(cè)位平片檢查或MRI檢查，觀察椎體后凸角角度，即骨折椎體鄰近上一個椎體上終板和鄰近下一個椎體下終板之間的夾角，以后凸角角度≥30°判斷為出現(xiàn)后凸畸形。JOA總評分最高為29分，最低0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。根據(jù)患者手術(shù)后是否發(fā)生后凸畸形，將患者分為未發(fā)生后凸畸形組及發(fā)生后凸畸形組，分析影響胸腰椎骨折患者術(shù)后后凸畸形發(fā)生的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 131例胸腰椎患者手術(shù)后后凸畸形的發(fā)生率

17例患者手術(shù)后發(fā)生后凸畸形，發(fā)生率12.97%；后凸畸形 Cobb角31°～71°[(45.26±5.19)°]。

2.2 未發(fā)生后凸畸形組與發(fā)生后凸畸形組單因素分析兩組年齡、骨密度、合并椎體后壁骨折、長期使用糖皮質(zhì)激素、手術(shù)入路方式、術(shù)前JOA總評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 未發(fā)生后凸畸形組與發(fā)生后凸畸形組單因素分析

2.3 胸腰椎骨折患者手術(shù)后后凸畸形發(fā)生的影響因素分析骨密度(<-2.5 g/cm2)、合并椎體后壁骨折、長期使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前JOA總評分(≤18分)是影響胸腰椎骨折患者手術(shù)后后凸畸形發(fā)生的獨立危險因素(P<0.001)，見表2。

表2 胸腰椎骨折患者手術(shù)后后凸畸形發(fā)生的影響因素分析

3 討論

胸腰椎骨折指發(fā)生在所有胸椎、腰椎的脊柱骨折，其中以第11胸椎至第3腰椎骨折較為多見，在本組研究中，胸椎骨折者71例，腰椎骨折者60例，其發(fā)病率并未有明顯差別，從生物學(xué)特點角度中可知腰椎椎體骨小梁排列方式與椎體壓力相一致，在椎體前緣為基底的基礎(chǔ)中，椎體中心處于受力部，在受力分布中呈現(xiàn)一個環(huán)形錐形區(qū)，在椎體在受到暴力作用中，胸腰椎段將出現(xiàn)壓縮性骨折。骨折的出現(xiàn)直接引起胸椎后凸畸形，相對腰椎前凸角度下降，在此基礎(chǔ)上，引起脊柱受力重心前移，該情況主要可引發(fā)新椎體骨折，此外也可加重椎體后凸畸形。胸腰椎骨折在影像學(xué)檢查中，通過觀察椎體上緣骨皮質(zhì)的完整性、骨小梁結(jié)構(gòu)、三柱的解剖結(jié)構(gòu)、骨折椎管形態(tài)、椎管程度及骨小梁斷裂程度等，可進行治療方案的制定，穩(wěn)定的脊柱骨折可以采用非手術(shù)保守治療，但是實際情況通常較復(fù)雜。臨床中手術(shù)入路方式為前路及后路，既往有學(xué)者報道，手術(shù)入路方式的選擇，與手術(shù)后患者后凸畸形的發(fā)生肯可能存在一定相關(guān)性[6]。本組研究在整理131例胸腰椎患者骨折術(shù)后患者的臨床資料后，發(fā)現(xiàn)共17例患者出現(xiàn)了后凸畸形，后凸畸形發(fā)生率12.97%。

本研究發(fā)現(xiàn)骨密度<-2.5 g/cm2、合并椎體后壁骨折、長期使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前JOA總評分≤18分是影響胸腰椎骨折患者手術(shù)后后凸畸形發(fā)生的獨立危險因素，后凸畸形者 Cobb角在31°～71°，平均后凸畸形 Cobb角(45.26±5.19)°，事實上既往諸多文獻研究認為[7]，胸腰椎骨折患者術(shù)后發(fā)生后凸畸形的共同的生物力學(xué)因素為骨折的初始穩(wěn)定性沒有良好的重建或重建后未獲得良好的維持，這也是是合并椎體后壁骨折者易出現(xiàn)后凸畸形的原因。受我國中老年人相關(guān)知識缺乏及不良生活習(xí)慣的影響，中年人群合并骨質(zhì)疏松癥的比例較高，骨密度是評估患者骨質(zhì)疏松的重要指標(biāo)之一，Buchowski[8]、李良辰[9]等學(xué)者報道，胸腰椎骨折者手術(shù)后，骨密度是骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后臨近椎體再骨折的發(fā)生的重要影響因素，在骨流失大于骨形成較多的單向發(fā)展過程，骨量下降同時其骨密度直接影響了椎體后期穩(wěn)定性，在長期缺乏致密的骨小梁支持中椎體受力不均，致使后凸畸形的發(fā)生。

JOA評分主要用于評價人體功能性障礙，臨床中長于手術(shù)前采用JOA評分對胸腰椎骨折患者進行初步預(yù)后及病情嚴重程度評估，JOA評分較低者，功能障礙嚴重程度高，通常外科手術(shù)難度較大且術(shù)后恢復(fù)較慢。胸腰椎患者在接受骨折術(shù)后，糖皮質(zhì)激素作為一類的調(diào)節(jié)分子，可直接作用于成骨、破骨細胞，抑制并降低了成骨、破骨細胞的形成，阻礙組織修復(fù)，骨基質(zhì)的形成過程出現(xiàn)障礙[10，11]，另一方面，既往文獻研究認為[12]，糖皮質(zhì)激素的使用影響了椎體與血管的容積、表面積，這與骨折愈合時間的長短直接相關(guān)?；诖?，對于合并骨密度<-2.5 g/cm2、長期使用糖皮質(zhì)激素者，進行抗骨質(zhì)疏松治療、暫?；蚪档吞瞧べ|(zhì)激素服用量對降低術(shù)后后凸畸形發(fā)生意義重大。

胸腰椎患者骨折術(shù)后后凸畸形發(fā)生率較低，骨密度較低、合并椎體后壁骨折、長期使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前JOA總評分較低是影響胸腰椎骨折患者手術(shù)后后凸畸形發(fā)生的危險因素。本組研究存在不足之處為研究樣本量較少，研究結(jié)論仍然需要擴大樣本量進行進一步探討。