張 彬，倪 劉

(1.四川省內(nèi)江市東興區(qū)人民醫(yī)院普外一科，四川 內(nèi)江 641100；2.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科，四川 內(nèi)江 641000)

甲狀腺癌根據(jù)病理類型可分為分化型甲狀腺癌(DIC)、髓樣癌及未分化癌，其中DIC包括乳頭狀癌(PTC)和濾泡癌(FTC)，是甲狀腺癌的主要構(gòu)成，占85%～95%[1]。DIC生物學(xué)行為較好，惡性程度較低，很少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，但易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為50%～75%[2]。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DIC的重要手段，對于減少術(shù)后復(fù)發(fā)、提高生存率有重要意義。經(jīng)典的根治性頸清掃術(shù)雖然病灶清除徹底，但其破壞性較大，特別是對雙側(cè)頸淋巴結(jié)進行清掃時，可能由于引起顱內(nèi)高壓而導(dǎo)致死亡發(fā)生[3]。改良式頸清掃術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，能夠明顯改善患者頸部外觀及肌肉功能，一定程度上提高患者生活質(zhì)量，但術(shù)后存在頸肩部、牙周麻木或疼痛等問題[4]。近年來，我科對甲狀腺癌患者實施多功能保留頸清掃術(shù)，即在確保根治性切除的同時，保留良好外觀及功能的完整性，取得較為滿意的手術(shù)效果。本研究回顧性分析106例甲狀腺癌患者臨床資料，旨在觀察多功能保留頸清掃術(shù)治療對分化型甲狀腺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后的影響，以此為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2018年6月我院接受治療的伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者106例，男35例，女71例，年齡21～72歲[(47.02±13.56)歲]，均為PTC。參照《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南(2015)》[5]臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：I期80例，II期5例，III期21例；甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目：單發(fā)結(jié)節(jié)43例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)19例，雙側(cè)均存在結(jié)節(jié)44例；結(jié)節(jié)直徑0.4～6.3 cm[(2.91±0.78)cm]。均行甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中46例行改良式頸清掃術(shù)(對照組)，60例行多功能保留頸清掃術(shù)(觀察組)。對照組男16例，女30例；年齡(47.21±14.34)歲；單發(fā)結(jié)節(jié)19例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)11例，雙側(cè)均存在結(jié)節(jié)16例；結(jié)節(jié)直徑(3.03±0.81)cm。觀察組男19例，女41例；年齡(46.87±13.87)歲；單發(fā)結(jié)節(jié)24例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)8例，雙側(cè)均存在結(jié)節(jié)28例；結(jié)節(jié)直徑(2.82±0.35)cm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前均完善喉鏡等常規(guī)檢查，術(shù)前晚禁食水，手術(shù)當(dāng)天行局部皮膚清潔，耳后上緣適當(dāng)剃毛。采用氣管插管全麻，患者取頭稍高腳低位，以枕墊肩，頭往后仰，使得頸部得以充分暴露；于下頸部低領(lǐng)位做一長10～12 cm弧形切口，應(yīng)用高頻電刀緊貼頸闊肌深面進行頸部皮瓣游離。對照組行改良式頸清掃術(shù)。先將可疑結(jié)節(jié)腺葉組織進行切除，術(shù)中冰凍病理證實為甲狀腺癌后，再予以甲狀腺全切，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，接著予以皮瓣范圍擴大，再行頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)中常規(guī)保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及胸鎖乳突??；術(shù)后石蠟切片進一步明確病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。觀察組行多功能保留頸清掃術(shù)。在改良式頸清掃術(shù)基礎(chǔ)上，暴露頸外靜脈并完整保留，與此同時于胸鎖乳突肌表面游離耳大神經(jīng)并予以保護，在頸后三角區(qū)清掃過程中注意保護枕小神經(jīng)和由頸從分出的耳大神經(jīng)起始部。同時順著頸從神經(jīng)起始部暴露各個屬支進行保護，并予以頸橫動靜脈保留。手術(shù)步驟：①行頸闊肌皮瓣游離：由上側(cè)至頜下腺逐一進行游離。分離過程中注意保護頸外靜脈和由胸鎖乳突肌穿出的頸淺叢皮神經(jīng)。②甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：先將可疑結(jié)節(jié)腺葉組織進行切除，術(shù)中冰凍病理證實為甲狀腺癌后，再予以對側(cè)甲狀腺葉切除，同時進行腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。③側(cè)頸淋巴結(jié)清掃：予以胸鎖乳乳突肌游離、牽引，行頸動脈鞘從切開，將頸內(nèi)靜脈進行游離，然后再行淋巴結(jié)脂肪組織(II～V組)清掃，順序為由上到下，由內(nèi)至外。II區(qū)淋巴結(jié)清掃時，保護好副神經(jīng)、脊副神經(jīng)，同時避免遺漏IIB區(qū)淋巴結(jié)(副神經(jīng)后方)；III區(qū)淋巴結(jié)清掃時，保護好頸動脈三角；IV區(qū)淋巴結(jié)清掃，主要是處理頸靜脈三角，術(shù)中盡可能保留匯入頸靜脈角的胸導(dǎo)管；IV區(qū)淋巴結(jié)清掃中，下方邊界至鎖骨水平，深度抵至椎前筋膜，在進行深部處理時保護好膈神經(jīng)、頸橫血管；V區(qū)淋巴結(jié)清掃時，向內(nèi)牽拉胸乳突肌，由上至下，注意保護位于胸乳突肌后方的副神經(jīng)，同時保護好中點處后緣的頸淺從神經(jīng)，清掃外界至斜方肌前緣，在進行深部操作過程中注意保護位于斜角肌間隙內(nèi)的臂叢神經(jīng)。④標(biāo)本盡可能整體切除，采用38 ℃蒸餾水進行創(chuàng)面沖洗，術(shù)區(qū)常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。②術(shù)后并發(fā)癥。③術(shù)后病理淋巴結(jié)情況，根據(jù)淋巴結(jié)不同分區(qū)進行統(tǒng)計，包括清掃淋巴結(jié)數(shù)目及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例(轉(zhuǎn)移度)。④復(fù)發(fā)情況，術(shù)后定期。⑤皮膚感覺功能，比較兩組術(shù)后6個月肩頸部、耳垂皮膚感覺功能恢復(fù)情況；均以對側(cè)作為參照，通過皮膚感覺測試進行評價，采用1954年英國醫(yī)學(xué)研究會制定的評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，分S0、S1、S2、S3、S3+、S4六個級別，以S4、S3+評定為優(yōu)，S3評定為良，S2評定為可，S1、S0評定為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況所有患者均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況對比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥兩組均無圍手術(shù)期死亡，均未發(fā)生膈神經(jīng)損傷或臂叢神經(jīng)損傷。對照組術(shù)后面頸部腫脹9例(19.56%)，且持續(xù)時間較長，多于術(shù)后3 d出現(xiàn)，術(shù)后1周消退；觀察組僅1例(1.67%)出現(xiàn)輕度面頸部腫脹，兩組面頸部腫脹發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。兩組均出現(xiàn)術(shù)后短暫手足麻木，經(jīng)對癥處理后，于術(shù)后1～3周恢復(fù)正常。此外，對照組出現(xiàn)頸淋巴漏3例(6.52%)，觀察組出現(xiàn)2例(3.33%)，經(jīng)3～4周創(chuàng)面負壓引流處理后治愈，兩組頸淋巴漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后病理淋巴結(jié)情況對照組頸部II區(qū)、III區(qū)、IV區(qū)、V區(qū)、VI區(qū)淋巴結(jié)總數(shù)分別為204枚、354枚、491枚、598枚、240枚；觀察組分別為240枚、426枚、588枚、714枚、282枚。兩組頸部各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)及轉(zhuǎn)移度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組頸部各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)對比 (枚)

表3 兩組頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度對比 [n(%)]

2.4 隨訪復(fù)發(fā)情況所有患者術(shù)后隨訪6～24月，對照組隨訪(12.36±3.46)月，觀察組隨訪(11.76±3.23)月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.360)。對照組頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移3例(6.52%)，觀察組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(3.33%)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.651)。

2.5 皮膚感覺恢復(fù)情況術(shù)后6個月，觀察組頸肩部、耳垂等皮膚感覺基本恢復(fù)正常，對照組仍有部分患者存在皮膚感覺恢復(fù)差；觀察組皮膚感覺恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(Z=16.190，P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后6個月皮膚感覺恢復(fù)情況對比 [n(%)]

3 討論

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段，根據(jù)是否保留功能，可分為傳統(tǒng)根治性手術(shù)與功能性頸清掃術(shù)。功能性頸清掃術(shù)作為較早的改良術(shù)式，有效保留了胸鎖乳突肌、副神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈；而多功能保留頸清術(shù)在功能性頸清掃術(shù)基礎(chǔ)上還特別保留了頸部淺靜脈、頸橫動靜脈及頸叢皮神經(jīng)。

傳統(tǒng)頸清掃術(shù)會明顯破壞患者頸部外觀及功能，易致術(shù)后頸肩綜合征發(fā)生，表現(xiàn)為面部水腫、頸肩感覺異常等，不僅影響患者外觀，還會降低患者生活質(zhì)量[6]。目前臨床應(yīng)用較廣泛的功能性頸清掃術(shù)雖在一定程度上改善外觀，有效減少頸肩綜合征等發(fā)生，但由于仍會切除頸外靜脈、橫動靜脈等功能性結(jié)構(gòu)，術(shù)后仍存在肩部、耳廓等多個部位麻木[7]。此外，甲狀腺癌較多見于中青年女性，其對頸部外觀及功能有著更高要求[8]。因此，理想的頸清掃術(shù)在是在腫瘤根治的前提下，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥及后遺癥狀，保證患者生活質(zhì)量。

頸外靜脈屬于頸表淺靜脈，通常情況下甲狀腺癌不會侵犯其所處的頸淺筋膜層，保留該靜脈并不影響手術(shù)的根治性。顱內(nèi)血流回流不僅包括頸內(nèi)靜脈主干道，還包括顱-面靜脈-頸外靜脈、椎管靜脈叢等。研究表明，在頸內(nèi)靜脈斷流后，顱-面靜脈-頸外靜脈回流能夠發(fā)揮代償作用[9]。尤其是兩側(cè)頸內(nèi)靜脈被甲狀腺癌侵犯時，更應(yīng)保留頸外靜脈，這有利于緩解顱內(nèi)壓增高與顏面部水腫，并可促進頸部切口愈合[10]。頸橫動脈處在鎖骨上并行橫過頸根部，深部常分布著膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)，故有著解剖標(biāo)識作用，予以保留有助于避免以上神經(jīng)損傷；還有學(xué)者指出，頸橫動靜脈的保留可對斜方肌肌瓣起到營養(yǎng)作用[11]。頸叢感覺神經(jīng)包括頸橫皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)等，處在中斜角肌及肩胛提肌起端前方，這些神經(jīng)的保留對于肢體感覺恢復(fù)有重要意義[12]。本研究術(shù)后病理報告顯示，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要在II、III、IV、VB、VI區(qū)，多功能頸清術(shù)的包括了以上范圍，頸叢的保留不會對手術(shù)徹底性產(chǎn)生影響。因此，與傳統(tǒng)頸清術(shù)相比，多功能保留頸清術(shù)不僅能夠?qū)崿F(xiàn)根治，同時由于保留頸叢皮神經(jīng)，從而可有效改善頸肩部、耳周的皮膚感覺異常。

甲狀腺癌的治療在強調(diào)無瘤生存同時，還應(yīng)以盡可能保留頸部功能組織、減少術(shù)后并發(fā)癥為著力點[13]。本研究顯示，較之功能性頸清術(shù)，多功能保留頸清術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥及遠期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，且術(shù)后6個月患者頸肩部、耳垂等皮膚感覺恢復(fù)明顯更優(yōu)(基本正常)。因此，筆者認(rèn)為，多功能保留頸清術(shù)在不影響手術(shù)根治性的情況下，能夠保留患者機體功能，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。