王 勝

(成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為主要特征的呼吸道常見(jiàn)疾病，在老年患者中較為多見(jiàn)，病死率逐年增加[1]。其病程長(zhǎng)，且病情逐漸加重，后期可合并慢性呼吸衰竭等并發(fā)癥，不僅影響患者的軀體功能，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)對(duì)COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活質(zhì)量和生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響[2]。隨著技術(shù)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，家庭用便攜式無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)已得到較好應(yīng)用，與家庭內(nèi)普通低流量吸氧一同屬于LTOT范疇。本文隨訪觀察我院COPD合并慢性呼吸衰竭并好轉(zhuǎn)出院患者，比較LTOT對(duì)COPD合并慢性呼衰患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月1日至2016年1月1日我院住院治療的81例COPD患者。均為長(zhǎng)期本地居住患者。出院時(shí)均通過(guò)肺功能、血?dú)夥治鰴z查等確診為COPD合并慢性呼吸衰竭，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2014年版)相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。同時(shí)具有LTOT指征：①PaO2≤55 mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；②PaO2<60 mmHg，或SaO2<89%[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部惡性腫瘤、嚴(yán)重肺大皰、間質(zhì)性肺纖維化、肺結(jié)核、慢性心力衰竭、慢性哮喘等；使用氧立得等自制氧裝置；出院后仍吸煙者。其中，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療16例(A組)，長(zhǎng)期低流量吸氧38例(B組)，未干預(yù)27例(C組)。三組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法各組均接受祛痰、止咳平喘等常規(guī)治療，A組無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，吸氧流量調(diào)至1～2 L/min，吸氣壓力(IPAP)范圍在10～16 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)在4～6 cmH2O，呼吸頻率為12次/分，支持參數(shù)由患者據(jù)舒適度自行調(diào)節(jié)，白天為間斷使用，夜間使用時(shí)間≥12 h；B組接受低流量吸氧治療，應(yīng)用壓縮氧氣瓶供氧，經(jīng)雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為1～2 L/min，白天間斷，夜間吸氧時(shí)間≥12 h，一晝夜總吸氧時(shí)間15小時(shí)以上。C組未進(jìn)行任何方式氧療處理。觀察周期為2年。

1.3 評(píng)估指標(biāo)比較各組治療前后6分鐘步行距離(6 MWD)[4]、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難量表(MMRC)[5]評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分。MMRC評(píng)分按照輕重程度依次計(jì)分為0～4分，共分為5個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表示患者呼吸困難的癥狀就越嚴(yán)重。生活質(zhì)量評(píng)估方法采用圣·喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分(SGRQ)[6]，綜合得分為0～100分，得分越低表明生活質(zhì)量越好。隨訪期間的病死率、加重次數(shù)、住院次數(shù)及住院花費(fèi)等?；卦L通過(guò)門(mén)診復(fù)診或電話隨訪完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS軟件17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組死亡率比較A組死亡3例(18.8%)，B組死亡9例(23.7%)，C組死亡8例(29.6%)。C組死亡率高于A、B組，A組死亡率最低(χ2=2.367，P<0.05)。

2.2 三組存活患者隨訪情況比較三組治療前6 MWD及MMRC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，A、B組上述指標(biāo)顯著改善且均優(yōu)于C組，A組優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組存活患者隨訪情況比較

與治療前比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.05，；與A組比較，$P<0.05

2.3 各組存活患者SGRQ評(píng)分比較三組治療前SGRQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪2年后，A、B組SGRQ評(píng)分優(yōu)于C組，且A組優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組SGRQ評(píng)分比較 (分)

與治療前比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.01；與A組比較，$P<0.05

2.4 各組肺功能指標(biāo)改善比較三組治療前肺功能指標(biāo)、氧合指數(shù)及二氧化碳分壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A、B組上述指標(biāo)顯著改善且均優(yōu)于C組，A組優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 各組年均發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、年住院花費(fèi)比較在急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)及年醫(yī)療費(fèi)支出方面，A、B組優(yōu)于C組，A組優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 各組肺功能指標(biāo)改善比較

與治療前比較，#P<0.05；與A組比較，*P<0.05

表5 各組年均發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、年住院花費(fèi)比較

與治療前比較，#P<0.01；與C組比較，*P<0.01；與A組比較，$P<0.05

3 討論

COPD 患者夜間睡眠期出現(xiàn)低氧血癥，部分患者在出現(xiàn)呼吸衰竭之前夜間血氧含量已經(jīng)達(dá)到呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)，夜間低氧使患者心律失常及猝死發(fā)生率增加[7]。治療的目的除了改善氧和，減少發(fā)作之外，有效地提高生活質(zhì)量，進(jìn)而減少患者自我負(fù)擔(dān)，仍是主要的治療方向[8，9]。目前認(rèn)為COPD患者夜間低氧發(fā)生的機(jī)制可能與通氣血流比例失調(diào)、呼吸肌疲勞及呼吸道阻力增加有關(guān)。導(dǎo)致呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力及感受能力減退，對(duì)低氧及高碳酸血癥的反應(yīng)也隨之降低，進(jìn)一步以引起嚴(yán)重的低氧和二氧化碳排除障礙而致潴留。此類(lèi)患者即使處于臨床穩(wěn)定期，仍伴發(fā)一定程度的高碳酸血癥和低氧血癥。此類(lèi)患者常常急性期入院治療，緩解后轉(zhuǎn)為居家或進(jìn)一步康復(fù)治療，包括心理康復(fù)、心肺功能康復(fù)[9，10]。此時(shí)，以呼吸治療為主的多學(xué)科、多方法干預(yù)成為主流方案[11]。近年來(lái)，院外的有效地心肺康復(fù)治療對(duì)此類(lèi)患者的預(yù)后具有重要作用[12]。在日常的管理中，LTOT及無(wú)創(chuàng)呼吸支持即扮演了重要角色。LTOT能增加動(dòng)脈血氧含量，提高血氧濃度，增加機(jī)體氧輸送量；改善心肺的工作效率，使組織可利用氧量明顯增加；同時(shí)，降低無(wú)氧酵解、緩解呼吸困難、減輕呼吸肌疲勞，具有保護(hù)心、肺、肝、腎等重要臟器；促進(jìn)代謝，以維持機(jī)體生命活動(dòng)[13]。常規(guī)抗感染、解痙平喘等治療是COPD急性期改善癥狀、控制病情的重要措施，LTOT則被認(rèn)為是改善COPD預(yù)后、提高生活質(zhì)量的重要措施。近年來(lái)研究以表明，無(wú)創(chuàng)通氣在肺康復(fù)中起了重要的作用，可有效緩解慢阻肺患者的患者癥狀[14，15]。

本研究歷時(shí)兩年多的隨訪，結(jié)果分析顯示：LTOT治療后兩組6 MWD及MMRC 評(píng)分均有所改善，評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組；但6 MWD及MMRC評(píng)分比較顯示，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療組均明顯優(yōu)于低流量吸氧組；LTOT患者在治療后SGRQ評(píng)分顯著改善，優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明：夜間氧療可改善患者臨床癥狀，但運(yùn)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可使療效更為理想，患者生活質(zhì)量可因夜間氧療聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)而得到顯著提高。結(jié)合作用機(jī)理及文獻(xiàn)分析可知：長(zhǎng)期氧療可增加肺動(dòng)脈氧含量，夜間吸氧通過(guò)改善肺血管的動(dòng)力，減輕心臟負(fù)荷，改善睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步改善臨床癥狀[16]。同時(shí)，夜間氧療可改善血流動(dòng)力學(xué)和組織器官的低氧程度，減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，因此患者6 MWD 及MMRC 評(píng)分均有所改善。通過(guò)氧療，組織器官的缺氧得到改善，使呼吸困難得到減輕，活動(dòng)范圍增加，運(yùn)動(dòng)耐力提高，分梯度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐力的提高，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，減少疾病的發(fā)作，降低病死率，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。進(jìn)一步可通過(guò)運(yùn)動(dòng)達(dá)到肺康復(fù)的作用，從而形成良性循環(huán)。本研究結(jié)果也表明，隨訪2年，治療組采用LTOT，COPD急性加重次數(shù)明顯減少，住院頻率下降，日常生活質(zhì)量及活動(dòng)耐力均較治療前明顯改善，并且從一定程度上解除了患者及家屬的恐懼心理，減輕了經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療組更趨明顯，而對(duì)照組則不然。

綜上所述，LTOT可改善COPD緩解期患者的生活質(zhì)量。無(wú)創(chuàng)通氣治療與鼻導(dǎo)管給氧相比，可以提供更準(zhǔn)確的氧濃度，對(duì)于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者通過(guò)正確的心理疏導(dǎo)及規(guī)范指導(dǎo)后，耐受性可明顯改善，避免了高碳酸血癥的發(fā)生，減少了肺性腦病的發(fā)生。我國(guó)每年因COPD死亡達(dá)百萬(wàn)人之多，致殘人數(shù)達(dá)500～1000萬(wàn)，而LTOT的使用率并不高，能正確有效使用的人數(shù)更低[18，19]。因此，這仍將是廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者需繼續(xù)關(guān)注的方向。