胡曼玲，田 卓

(1.成都市第七人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041；2.重慶市人民醫(yī)院老年病科，重慶 400013)

脂聯(lián)素(APN)由脂肪細(xì)胞分泌，2型糖尿病(T2DM)、肥胖及動(dòng)脈粥樣性疾病常引起血清APN水平降低[1]。Gasbarrino等[2]的meta分析結(jié)果證實(shí)血清APN水平可作為腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。然而，APN與頸動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)以及APN與腦血管事件的相關(guān)性研究卻常常呈現(xiàn)完全矛盾的結(jié)果，研究者普遍認(rèn)為這可能與所納入患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)[3]。本研究擬通過分析T2DM合并非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患者中，血清APN水平與其頸動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)間的相關(guān)性，為進(jìn)一步明確影響合并NAFLD的T2DM患者頸動(dòng)脈斑塊形成的相關(guān)因素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年3月在成都市第七人民醫(yī)院就診的明確診斷為T2DM合并NAFLD的患者156例。T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%。排除心力衰竭病史者、心肌梗死、惡性腫瘤、急性腦血管病變以及糖尿病腎病患者。NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：肝B超檢查提示彌漫性脂肪肝(肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)于腎實(shí)質(zhì)回聲；肝前后部回聲差異，近場(chǎng)回聲密集增強(qiáng)而遠(yuǎn)場(chǎng)減弱；肝內(nèi)管道結(jié)特別是靜脈變細(xì)不清)且排除肝硬化及其它已知病因的慢性肝臟疾病，如病毒、藥物、血色病以及過量飲酒(女性>20 g/d，男性>30 g/d)。研究經(jīng)成都市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，所有納入研究者均簽署知情同意書。按是否檢出斑塊及斑塊性質(zhì)分為無斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組及穩(wěn)定斑塊組。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集清晨空腹靜脈血，檢測(cè)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)、血脂、血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2APN檢測(cè) 采集所有納入研究者清晨空腹靜脈血，3000 r/min離心后留取上層血清，統(tǒng)一編號(hào)后置于-70 ℃超低溫冰箱儲(chǔ)存待測(cè)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)檢測(cè)血液標(biāo)本中APN濃度。試劑盒由美國R&D公司生產(chǎn)，按試劑盒說明書操作。采用AWARENESS公司Stat Fax-2100自動(dòng)酶標(biāo)儀進(jìn)行比色分析，獲取標(biāo)本APN濃度值。

1.2.3頸動(dòng)脈超聲檢查 對(duì)所有納入研究者在安靜休息10～20分鐘后，行頸動(dòng)脈超聲檢查[6]，于左右頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端近分叉1 cm處后壁測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，檢出頸動(dòng)脈斑塊，評(píng)估斑塊性狀(穩(wěn)定斑塊：均質(zhì)強(qiáng)回聲，形態(tài)比較規(guī)則，以纖維和鈣化為主；不穩(wěn)定斑塊：不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，以脂質(zhì)為主)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；分類變量選用率或百分?jǐn)?shù)表示。正態(tài)分布的連續(xù)性變量間的比較選用單因素方差分析，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量間的比較選用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；分類變量選用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析選擇Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清血脂、APN水平及頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度比較不穩(wěn)定斑塊組血清APN水平高于無斑塊組；不穩(wěn)定斑塊組血清non-HDL-c水平高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者血脂、APN水平及頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度比較

與無斑塊組比較，*P<0.05；**P<0.01；與穩(wěn)定斑塊組比較，#P<0.05

2.2 合并NAFLD患者血清APN水平與頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析顯示，合并NAFLD患者血清APN水平與頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.697，P= 0.035)差異。

3 討論

2017年北美NAFLD診斷及管理指南指出疑似NAFLD患者的初次評(píng)估應(yīng)考慮相關(guān)代謝性疾病。新近統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國T2DM患者已經(jīng)超過1.1億人，而其中合并NAFLD者高達(dá)70%，兩種代謝性疾病并存加速了心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加了并發(fā)心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈超聲檢查是對(duì)全身性動(dòng)脈粥樣硬化病變的早期無創(chuàng)評(píng)估[4]。通過頸動(dòng)脈超聲檢查篩查出心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群，通過及時(shí)有效的干預(yù)降低該類人群并發(fā)心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是非常經(jīng)濟(jì)且行之有效的措施。

一項(xiàng)基于日本人群的研究發(fā)現(xiàn)LDLC/HDLC是頸動(dòng)脈斑塊良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]，潘清蓉等[9]研究則指出non-HDL-C/HDLC與T2DM患者早期頸動(dòng)脈斑塊有關(guān)。Non-HDL-c值為總膽固醇值減去HDLC，涵蓋了VLDLC、IDLC及脂蛋白α，與血脂致動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系更確切。我們的研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組non-HDL-c含量更高，不穩(wěn)定斑塊被認(rèn)為是更容易導(dǎo)致腦血管事件的斑塊，可見non-HDL-c不僅影響頸動(dòng)脈斑塊的形成，還與斑塊性質(zhì)有關(guān)。

普遍認(rèn)為APN是一種典型的抗動(dòng)脈粥樣硬化的因子，它通過抑制泡沫細(xì)胞的形成及平滑肌細(xì)胞的增殖抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。頸動(dòng)脈粥樣硬化主要表現(xiàn)為頸動(dòng)脈中膜增厚及斑塊形成，我們的研究亦發(fā)現(xiàn)合并NAFLD的T2DM患者的血清APN水平與頸動(dòng)脈中膜厚度呈負(fù)相關(guān)。然而，一部分研究截然相反的認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)可導(dǎo)致血清APN水平的增加，但這部分研究納入的患者中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等炎癥性疾病發(fā)病率高[10，11]。故而這種APN水平的增加又被解釋為一種炎癥反應(yīng)，并不能預(yù)測(cè)斑塊的出現(xiàn)[12]，但一些研究者則認(rèn)為這種增加是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血清APN水平反射性的增加，體現(xiàn)的仍然是APN的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[13]。另一部分研究發(fā)現(xiàn)，在無明顯基礎(chǔ)疾病或疾病控制良好的人群中，血清APN水平與頸動(dòng)脈斑塊粥樣硬化特點(diǎn)呈負(fù)相關(guān)，也就是說可能是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn)引起了血清APN水平的降低[12，14]。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)檢出頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的患者血清APN水平明顯低于未檢出斑塊者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這樣的結(jié)果可能與我們的研究排除了慢性炎癥性疾病以及入選糖尿病患者病情相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。

本研究提示，APN、non-HDL-c可能與合并NAFLD的T2DM患者頸動(dòng)脈斑塊的形成及斑塊性質(zhì)有關(guān)。但本研究樣本量較小，尚且需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。另外本研究為基于頸動(dòng)脈超聲檢查的形態(tài)學(xué)研究，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的評(píng)估缺乏病理的佐證，所得出的結(jié)論存在一定局限性。