蔣靖波 李金軼 文偉明 鐘國強 何燕 蔣智淵 王安

右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)是特發(fā)性室性心律失常(ventricular arrhythmias，VAs)最常見的起源部位。盡管導(dǎo)管射頻消融治療特發(fā)性右室流出道室性心律失常(RVOT-VAs)具有較高的近期療效和安全性，但仍有6.6%～29%的患者未能達(dá)到有效消融終點，且有7.1%～37.4%的患者在隨訪期間復(fù)發(fā)，急性心臟壓塞是術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一[1-3]。

壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管(簡稱壓力導(dǎo)管)可實時評估消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織之間的接觸力，其對心房顫動射頻消融的療效和安全性已經(jīng)得到了臨床研究的驗證[4-5]。然而，壓力導(dǎo)管在VAs消融中的臨床應(yīng)用報道較少。筆者初步探索應(yīng)用壓力導(dǎo)管治療特發(fā)性RVOT-VAs的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組

2016年1月至2016年12月，在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，擬行射頻消融治療的RVOT-VAs患者。共有3位術(shù)者(分別為術(shù)者1、2和3)參與本臨床研究，所有術(shù)者近3年完成VAs射頻消融手術(shù)例數(shù)均≥ 50例，< 100例。本研究方案已通過廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡18～75歲；②臨床診斷為持續(xù)性室性心動過速(VT)或頻發(fā)室性早搏(PVC)(24h動態(tài)心電圖提示PVC負(fù)荷>10%或24 h>10 000次)；③PVC或VT發(fā)作時的QRS波形態(tài)符合RVOT起源的體表心電圖特點。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。虎隗w表心電圖初步判斷為非RVOT起源或多部位起源的VAs；③既往有VAs射頻消融手術(shù)史；④術(shù)后證實成功的消融靶點不在RVOT的患者。

住院病例號為單號的患者選用鹽水灌注壓力導(dǎo)管(ThermoCoolSmartTouch，美國Biosense Webster公司)，即壓力導(dǎo)管組(CFC組)；住院病例號為雙號的患者選用鹽水灌注非壓力導(dǎo)管(ThermoCool Navistar，美國Biosense Webster公司或Cool Path Duo，美國St.Jude Medical公司)，即非壓力導(dǎo)管組(NCFC組)。

1.2研究方法

1.2.1導(dǎo)管射頻消融術(shù) 術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，術(shù)前診斷為頻發(fā)PVC的患者，如果術(shù)中穩(wěn)定自發(fā)PVC，可直接進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)；否則可通過靜脈使用異丙腎上腺素、阿托品或艾司洛爾誘發(fā)。術(shù)前診斷為持續(xù)性VT的患者，通過右室遞增刺激或程序刺激誘發(fā)VT，如基礎(chǔ)狀態(tài)下不能誘發(fā)，可通過靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)刺激誘發(fā)。

在CARTO 3系統(tǒng)或Ensite Velocity 4.0系統(tǒng)的引導(dǎo)下構(gòu)建RVOT三維電解剖模型，采用激動順序標(biāo)測并結(jié)合起搏標(biāo)測法判斷消融靶點。CFC組及NCFC組均采用冷鹽水灌注溫控消融模式，輸出功率設(shè)置為25～30 W，溫度上限為 43℃，冷鹽水灌注流速為17 ml/min， CFC組消融過程中保持消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織的接觸力在3～20 g。消融放電后10 s內(nèi)PVC明顯減少或消失，判斷消融有效，繼續(xù)鞏固放電20～30 s，繼而在以有效消融靶點為中心的直徑1 cm范圍內(nèi)鞏固放電6～10個點，每次消融點放電20～30 s。

1.2.2術(shù)中觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察指標(biāo)包括消融靶點(游離壁、間隔部和肺動脈瓣上)、消融放電時間(即術(shù)中消融放電時間的總和)、靶點V波提前(即臨床PVC或VT發(fā)作時消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端雙極電極記錄到的V波起點提前體表心電圖QRS起點的時間)、無效放電次數(shù)(即消融放電達(dá)10 s以上，而臨床室PVC未消失或臨床VT未終止發(fā)作的累計次數(shù))、手術(shù)時間(即自外周血管穿刺開始至手術(shù)結(jié)束拔除血管穿刺鞘管的時間)、X線曝光時間與X線曝光劑量(為數(shù)字減影血管造影機自動記錄的手術(shù)全程的累計X線曝光時間和曝光劑量)。

1.2.3手術(shù)療效指標(biāo) 手術(shù)即刻成功即消融結(jié)束后觀察至少30 min，與術(shù)前形態(tài)相同或相似的PVC和VT無自發(fā)，重復(fù)消融放電前的各種有效誘發(fā)條件均不能誘發(fā)術(shù)前形態(tài)相同或相似的VT或PVC。術(shù)后復(fù)發(fā)即隨訪期間再次出現(xiàn)自發(fā)VT，其QRS波形態(tài)與術(shù)前的發(fā)作心電圖相似或動態(tài)心電圖提示PVC的總數(shù)達(dá)到術(shù)前的20%以上或24 h PVC的總數(shù)>3 000個。單次手術(shù)成功即達(dá)到手術(shù)即刻成功的標(biāo)準(zhǔn)，且隨訪期間無復(fù)發(fā)。再次手術(shù)即隨訪期間因術(shù)后復(fù)發(fā)而再次進(jìn)行射頻消融術(shù)。隨訪期間PVC總數(shù)即PVC術(shù)后患者多次動態(tài)心電圖復(fù)查所記錄到24 h PVC的最高次數(shù)。

1.2.4手術(shù)并發(fā)癥觀察 觀察并記錄患者首次手術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，手術(shù)并發(fā)癥包括血管穿刺并發(fā)癥(腹股溝血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、氣胸、血氣胸和腹膜后血腫等)、血栓和栓塞(深靜脈血栓、肺栓塞和下肢動脈栓塞等)、急性心臟壓塞和高度房室傳導(dǎo)阻滯等。

1.2.5術(shù)后隨訪 術(shù)后停用任何抗心律失常藥物，出院后第1、3、6、12個月安排門診和/或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括有無術(shù)前室性心律失常發(fā)作的臨床癥狀及其發(fā)作的頻率和持續(xù)時間、是否自行服用抗心律失常藥物及其具體種類和劑量、再次因室性心律失常發(fā)作而住院和再次因室性心律失常發(fā)作而行射頻消融等。患者有心悸、胸悶等可疑VAs發(fā)作的癥狀時，建議其立即到醫(yī)院進(jìn)行靜息心電圖或/和動態(tài)心電圖檢查，并攜檢查結(jié)果門診復(fù)診或?qū)z查結(jié)果通過電子郵件、彩信或微信等方式轉(zhuǎn)發(fā)給我中心負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員。出院后第1、3、6、12個月定期復(fù)查靜息心電圖和24 h動態(tài)心電圖。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本研究共納入92例RVOT-VAs患者，年齡(48.6±14.6)歲，包括頻發(fā)PVC 77例，持續(xù)性VT 15例，其中CFC組47例，NCFC組45例。

2.1兩組的基線資料比較

CFC組和NCFC組的基線資料的比較結(jié)果均無差異，詳見表1。

2.2兩組的術(shù)中觀察指標(biāo)比較

CFC組消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織的接觸力為(10.87±5.08)g，與NCFC組相比，CFC組的手術(shù)時間更短(P<0.001)，且無效放電次數(shù)更少。在使用了X線透視的病例中，CFC組的X線曝光時間和劑量均明顯低于NCFC組(P均<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

注：LVEDD=左室舒張未內(nèi)徑，LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)，PVC=室性早搏

表2 應(yīng)用壓力導(dǎo)管與非壓力導(dǎo)管的觀察指標(biāo)比較

注：與NCFC組比較，*P< 0.05

2.3兩組療效及安全性比較

CFC組的單次手術(shù)成功率明顯高于NCFC組，NCFC組中有更多的患者進(jìn)行了再次手術(shù)(P=0.048)。CFC組患者的手術(shù)即刻成功率達(dá)95.7%，復(fù)發(fā)率僅為2.2%，但與NCFC組相比較并未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。NCFC組發(fā)生急性心臟壓塞2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率亦無差異。見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)療效與安全指標(biāo)比較

注：與NCFC組比較，*P< 0.05

3 討論

近年來，有少量國外研究對壓力導(dǎo)管在VAs的臨床應(yīng)用進(jìn)行了初步探索[6-7]。RVOT是特發(fā)性VAs最常見的起源部位，同時RVOT是環(huán)形肌性管道，心內(nèi)膜表面較光滑，沒有乳頭肌、腱索、調(diào)節(jié)束等復(fù)雜的心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，非常有利于實時觀察和評估壓力導(dǎo)管頭端與心肌組織的接觸力對消融損傷灶形成的影響。鑒于此，本研究選擇了特發(fā)性RVOT-VAs的患者作為研究對象，避免了特殊起源部位和器質(zhì)性心臟病等因素對結(jié)果的干擾。本研究中使用的ThermoCoolSmartTouch壓力導(dǎo)管(美國Biosense Webster公司)利用磁場定位原理來實時監(jiān)測導(dǎo)管頭端的空間位移，同時導(dǎo)管頭端與組織的不同水平的接觸力可導(dǎo)致嵌合于導(dǎo)管頭端的壓力感應(yīng)彈簧發(fā)生不同程度的形變，并最終將形變數(shù)據(jù)整合到CARTO 3三維解剖標(biāo)測系統(tǒng)并轉(zhuǎn)化為壓力數(shù)值和方向。

術(shù)者的經(jīng)驗是影響VAs患者射頻消融手術(shù)療效和安全性的重要響因素，本研究中的術(shù)者近3年完成的VAs射頻消融病例均為50～100例，手術(shù)經(jīng)驗相當(dāng)，且CFC組和NCF中3位術(shù)者各自完成的手術(shù)例數(shù)也相當(dāng)，單因素和多因素統(tǒng)計分析結(jié)果均表明不同的術(shù)者對手術(shù)療效和安全指標(biāo)未造成影響。本研究中NCFC組患者的療效和安全性指標(biāo)與既往的文獻(xiàn)報道相似[2-3, 8]，提示本研究中入選的特發(fā)性RVOT-VAs患者具有一定的代表性。

消融過程中，若導(dǎo)管頭端與心肌組織的接觸力過低，將無法形成持續(xù)性透壁心肌組織損傷，從而影響手術(shù)的即刻成功率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。然而，若接觸力過高，則可能增加心臟穿孔、心臟壓塞、局部焦痂形成及血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。應(yīng)用壓力導(dǎo)管可實時監(jiān)測消融導(dǎo)管頭端與組織間的接觸力，在提高消融有效性的同時，可減少接觸力過高導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。既往的臨床研究表明應(yīng)用壓力導(dǎo)管有助于縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，在一定程度上促進(jìn)了不同術(shù)者的手術(shù)療效和安全性同質(zhì)化[4, 11]。

本研究中CFC組單次手術(shù)成功率顯著高于NCFC組，再次手術(shù)率也顯著低于NCFC組。此外，CFC組的手術(shù)即刻成功率高達(dá)95.7%，復(fù)發(fā)率僅2.2%，但與NCFC組比較均未達(dá)到顯著性差異，考慮與樣本量較小有關(guān)。NCFC組共發(fā)生并發(fā)癥2例(4.44%)，均為急性心臟壓塞，CFC組未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，但兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較未形成統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與RVOT-VAs射頻消融的總體并發(fā)癥發(fā)生率較低和樣本量較小有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)與NCFC組相比，CFC組的無效放電次數(shù)更少，總的手術(shù)時間更短，同時總消融時間也較短。壓力導(dǎo)管的優(yōu)勢在于可實時數(shù)據(jù)化觀察導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織的接觸力，當(dāng)術(shù)者發(fā)現(xiàn)接觸力過小或不接觸時，盡管局部的V波起點較QRS明顯提前，也可能會選擇暫緩消融放電，這樣就起到了減少無效放電次數(shù)和總的消融放電時間的作用，總的手術(shù)時間也可相應(yīng)縮短。

三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用和普及為實現(xiàn)使極低射線甚至零射線下完成心律失常的射頻消融提供了有力的技術(shù)保障，尤其是壓力感應(yīng)導(dǎo)管的問世，可進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥。黃興福等[12]嘗試在CARTO 3系統(tǒng)指導(dǎo)下在無數(shù)字減影血管造影機的手術(shù)室導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激綜合征和PVC等常見心律失常，結(jié)果表明所有心律失常均成功消融，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。喻榮輝等[13]的研究提示零射線下射頻消融術(shù)治療主動脈竇內(nèi)PVC安全有效。然而，對于合并血管入路嚴(yán)重迂曲或狹窄、先天性心臟畸形和需要穿刺房間隔消融的心律失常(如左側(cè)旁路、左房房速、房顫)仍然需要借助X線透視。RVOT解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，內(nèi)膜較光滑，術(shù)者可以嘗試在極低射線甚至零射線下完成手術(shù)。本研究中CFC組中有55.3%的患者的射頻消融手術(shù)是在零射線下完成的，明顯高于NCFC組(17.8%)。在使用了X線透視的病例中，NCFC組的X線曝光時間和曝光劑量均明顯高于CFC組。該結(jié)果提示應(yīng)用壓力導(dǎo)管能夠降低術(shù)者對X線透視引導(dǎo)的依賴程度，有利于減少術(shù)中X線的使用，從而減少了X線對患者和術(shù)者的放射損傷。