人型思維導(dǎo)圖在膀胱腫瘤灌注化療患者管理中的應(yīng)用

黃劍虹，蔣紅娜，顧燕兒，徐穎璐

(舟山市婦幼保健院，浙江 舟山 316000)

膀胱腫瘤(bladder cancer，BC)是臨床常見泌尿系統(tǒng)腫瘤，經(jīng)尿道切除術(shù)可有效摘除原發(fā)腫瘤。但據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～80%[1]。術(shù)后行膀胱灌注化療是臨床首選的預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的干預(yù)方案，其通過膀胱灌注化療藥物直接滲透膀胱黏膜，徹底殺滅殘留及微小病變，規(guī)避腫瘤細(xì)胞播散復(fù)發(fā)或深部浸潤(rùn)等，提高遠(yuǎn)期生存率[2]。但灌注化療需多次插入尿管，加重患者不適，且療程較長(zhǎng)、并發(fā)癥多，化療中斷現(xiàn)象屢見不鮮。人型思維導(dǎo)圖(human shaped mind map)是一種新型健康教育工具，通過簡(jiǎn)易人體圖形，將治療要點(diǎn)、護(hù)理操作配合、注意事項(xiàng)等主題關(guān)鍵詞與圖像建立記憶鏈接，有效幫助患者直觀思維和記憶。本文以遵醫(yī)行為及灌注并發(fā)癥為切入點(diǎn)，分析人型思維導(dǎo)圖強(qiáng)化管理在膀胱腫瘤灌注化療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽選我院2017年1月至2018年10月實(shí)施人型思維導(dǎo)圖干預(yù)的膀胱腫瘤患者58例臨床資料，為觀察組；同時(shí)抽選2015年7月至2016年12月未實(shí)施人型思維導(dǎo)圖干預(yù)的膀胱腫瘤灌注化療患者為對(duì)照組，入組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷并均經(jīng)病理確診為膀胱癌Ta、T1期；(2)行BC電切術(shù)或者是部分切除術(shù)；(3)術(shù)后接受化學(xué)藥物膀胱灌注治療，且行灌注化療時(shí)間≥1年；(4)均簽署知情同意書，愿意接受隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液疾?。?2)語言交流、閱讀能力或認(rèn)知功能障礙者；(3)合并其他泌尿系疾病。對(duì)照組：男/女(38/20)例，年齡(56.54±6.72)歲，腫瘤直徑(3.71±0.58)cm，原發(fā)性/復(fù)發(fā)性腫瘤(50/8)例；觀察組：男/女(35/23)例，年齡(56.12±6.66)歲，腫瘤直徑(3.74±0.65)cm，原發(fā)性/復(fù)發(fā)性腫瘤(51/7)例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)健康教育, 包括向患者講解化療方案、下次灌注時(shí)間、定期灌注化療意義、心理干預(yù)、簡(jiǎn)單口頭指導(dǎo)灌注注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)等。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予人型思維導(dǎo)圖強(qiáng)化管理。

1.2.1 管理人員專職化培訓(xùn)與繪制人型思維導(dǎo)圖 (1)選擇2名普外科工作經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師、2名護(hù)士長(zhǎng)、2名主治醫(yī)師為專項(xiàng)管理人員，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)繪制術(shù)后膀胱灌注化療人型思維導(dǎo)圖，形成膀胱灌注專項(xiàng)護(hù)理方案。在醫(yī)院科室宣傳欄、健康手冊(cè)、病室門后等以海報(bào)形式呈現(xiàn)，精細(xì)表達(dá)膀胱灌注健康信息。(2)由專項(xiàng)管理人員負(fù)責(zé)對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)患溝通、灌注專項(xiàng)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，以提高護(hù)士職業(yè)化水平。

1.2.2 人型思維導(dǎo)圖計(jì)劃修訂 患者入院時(shí)，以“一對(duì)一”形式與患者溝通，發(fā)放科室自行設(shè)計(jì)的膀胱灌注知識(shí)調(diào)查問卷，找出影響B(tài)C患者術(shù)后灌注依從性的因素，確定宣教重點(diǎn)與計(jì)劃，并將圖示資料發(fā)放給患者；將患者迫切想了解及需加強(qiáng)內(nèi)容前置，其它依序排放。

1.2.3 人型思維導(dǎo)圖的個(gè)性化使用 責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后第一次膀胱灌注化療前，向家屬及患者介紹膀胱灌注化療人型思維導(dǎo)圖，指導(dǎo)其查閱，并同步口頭解說。根據(jù)患者及家屬疑問、顧慮進(jìn)行耐心講解。講解完畢后鼓勵(lì)患者及家屬積極提問，護(hù)理人員根據(jù)疑問再次結(jié)合圖示予以重點(diǎn)指導(dǎo)。首次教育完成后請(qǐng)患者現(xiàn)場(chǎng)回答問題，查看健康教育效果，護(hù)理人員實(shí)時(shí)指正。鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，根據(jù)自身文化水平、理解程度等對(duì)人型思維導(dǎo)圖進(jìn)行個(gè)性化修改添加，人型思維導(dǎo)圖完成后，交由患者及家屬保管。圖1為膀胱灌注人型思維導(dǎo)圖。

圖1 膀胱灌注人型思維導(dǎo)圖

1.3 觀察指標(biāo)

(1)遵醫(yī)行為。參考廖佳等[3]研究資料，自行設(shè)計(jì)遵醫(yī)行為調(diào)查問卷，每項(xiàng)分為完全遵醫(yī)(醫(yī)囑如期執(zhí)行)、部分遵醫(yī)(醫(yī)囑內(nèi)容因故未很好完成，有執(zhí)行漏缺情況)、不遵醫(yī)(完全不按醫(yī)囑執(zhí)行)3個(gè)等級(jí)。于患者出院后1周進(jìn)行問卷調(diào)查，依從率=(完全遵醫(yī)+部分遵醫(yī))/總?cè)藬?shù)×100%。(2)生活質(zhì)量。于患者出院后1周，采用EORTC QLQ-C30問卷[4]對(duì)2組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，包括身體、情緒、認(rèn)知、家庭作用及社會(huì)功能等5個(gè)功能量表，最高分100分，得分越高表示患者功能損害越輕，生活質(zhì)量越好。(3)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。觀察記錄2組患者膀胱灌注期間并發(fā)癥及1年后復(fù)發(fā)率發(fā)生率，并發(fā)癥若患者多次發(fā)生只計(jì)為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 遵醫(yī)行為

觀察組干預(yù)后完全遵醫(yī)41例(70.69%)、部分遵醫(yī)15例(25.86%)、不遵醫(yī)2例(3.45%)，對(duì)照組完全遵醫(yī)34例(58.62%)、部分遵醫(yī)14例(24.14%)、10例(17.24%)，觀察組依從率96.55%明顯高于對(duì)照組的82.76%(χ2=4.555,P=0.033)。

2.2 生活質(zhì)量

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者健康教育前后生活質(zhì)量(EORTC QLQ-C30)評(píng)分比較分)

注：2組干預(yù)前后的差值比較，t=10.121，8.485，12.133，11.746，8.134,P<0.05

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

觀察組膀胱灌注并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率1.72%明顯低于對(duì)照組(15.52%)(χ2=5.362，P=0.021)。

表2 2組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

膀胱腫瘤好發(fā)于中老年男性人群，手術(shù)是治療BC特別是早期淺表性BC的最主要手段，已經(jīng)臨床證實(shí)其療效確切。但由于膀胱灌注化療藥物費(fèi)用高，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，治療中反復(fù)插入導(dǎo)尿管引起插管疼痛、膀胱刺激征、外陰燒灼、骨髓抑制等灌注不良反應(yīng)，再加之治療時(shí)間長(zhǎng)，患者的膀胱灌注依從性大大減低，常中斷治療，增加了腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。傳統(tǒng)健康教育以口頭說教及文字堆砌形式為主，而膀胱灌注化療涉及內(nèi)容、注意事項(xiàng)較多，且多項(xiàng)內(nèi)容僅以口頭語言和文字資料很難被患者理解，致使執(zhí)行困難，在提高患者依從性方面效果有限。

人型思維導(dǎo)圖強(qiáng)化管理能夠間接直觀地反映治療過程。本次研究采用海報(bào)的形式，在醫(yī)院科室宣傳欄、健康手冊(cè)、病室門后等呈現(xiàn)，隨時(shí)隨地供患者和家屬閱讀，大大增加了患者接觸膀胱灌注健康信息的機(jī)會(huì)，利于患者理解與記憶。且以圖片形式表達(dá)，避免了文字?jǐn)⑹隹菰锏娜毕?，表達(dá)生動(dòng)形象、直觀達(dá)意、層次分明，很大程度上避免了患者因文字、語言說明看不懂、聽不清而產(chǎn)生歧義的問題。通過人型思維導(dǎo)圖，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者顧慮和需求，予以針對(duì)性的護(hù)理，及時(shí)糾正錯(cuò)誤觀念，建立良好護(hù)患關(guān)系。人型思維圖教育計(jì)劃修訂中，患者及家屬參與對(duì)活頁手冊(cè)的反復(fù)排序，實(shí)現(xiàn)知識(shí)復(fù)習(xí)的同時(shí)，其決策性和訴求性需求亦得到充分的尊重與滿足?；颊呒覍僭卺t(yī)院科室宣傳欄、健康手冊(cè)等無隙化圖示學(xué)習(xí)沖擊下，亦清晰感知到了自身價(jià)值所在，獲得照護(hù)性需求滿足，有利于促進(jìn)患者行為能力改變，故患者的治療依從性得到較大提升。王明姝等[5]在非小細(xì)胞肺癌術(shù)后予以人型思維導(dǎo)圖，顯著提高了其功能鍛煉總依從率(P<0.05)，翟慧蘭等[6]研究表明，思維導(dǎo)圖能顯著提升PCI術(shù)后抗血栓用藥依從性。本研究通過比較2組患者遵醫(yī)行為，觀察組依從性明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究報(bào)道一致，表明人型思維導(dǎo)圖能提高膀胱灌注化療患者的遵醫(yī)行為。

提高膀胱灌注化療患者的遵醫(yī)行為是保證治療效果的關(guān)鍵，對(duì)提高患者生活質(zhì)量亦具有重要意義。而膀胱灌注化療患者治療依從性普遍低下，也是導(dǎo)致膀胱切除術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。人型思維導(dǎo)圖內(nèi)容不僅納入了患者健康行為知識(shí)，亦生動(dòng)展示了家屬、親友等如何向膀胱灌注患者提供家庭、社會(huì)支持，使患者在家庭情境中，亦能通過圖示法、家屬支持下，高質(zhì)量落實(shí)健康遵醫(yī)行為，注意遵循預(yù)防并發(fā)癥的各種行為細(xì)節(jié)，進(jìn)而提高了膀胱灌注化療院內(nèi)院外的療程安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與患者治療依從性有良好的匹配性，這也是觀察組患者1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組的主要原因。通過給予社會(huì)支持，提高患者適應(yīng)性行為，采取積極的應(yīng)對(duì)策略。在良好遵醫(yī)行為與膀胱灌注并發(fā)癥有效控制的雙重作用下，本研究觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量最終得到明顯改善。