食管鱗癌三維放射治療累及野和擴大野療效比較

陳燕芳 劉萬珍 阮文坌 章耀鴻 魏曉龍

摘要目的：探討不可手術食管鱗癌三維適形放療淋巴結引流區(qū)累及野照射的療效。方法：收治行3D-CRT/IMRT放療的食管鱗癌患者90例。根據(jù)CTV的勾畫范圍不同分為累及野組和擴大野組，比較相關指標。結果：累及野組對比擴大野組的放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生率明顯減少，其中3、4級放射性肺炎的發(fā)生率分別為5%、14.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。累及野組比擴大野組的放療急性反應發(fā)生率低且反應較輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<（）05）。結論：局部晚期食管鱗狀細胞癌患者行累及野放療是有效且安全的。關鍵詞食管鱗癌放療;累及野;擴大野;療效

我國是世界上食管癌高發(fā)國家，全球的食管癌病例約一半發(fā)牛在我國，其5年總牛存率為15% - 25%【1】。食管癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)早期患者無明顯癥狀，約3/4的食管癌患者初診時已為局部晚期，失去根治性于術的機會，而放化療成為中晚期食管癌的主要治療于段。據(jù)統(tǒng)計，70% - 80%的中晚期食管癌接受放射治療【2】。目前有關食管癌的靶區(qū)勾面仍存在較大爭議，特別是關于接受根治性放射治療的食管癌患者是否需要進行淋巴結引流區(qū)預防照射尚無統(tǒng)一共識。2016年4月-2018年5月收治行根治性放療的不可手術食管鱗癌患者90例，分別進行累及野放療和擴大野放療，現(xiàn)對兩者的療效進行對比分析。資料與方法

2016年4月-2018年5月收治食管鱗癌患者90例，根據(jù)CTV的勾畫范圍不同分成淋巴結引流區(qū)累及野組（累及野組）和淋巴結引流區(qū)擴大野組（擴大野組）各45例。

定位方法：兩組均采用碳纖維定位床及熱塑模固定體位，頸段及朐上段食管癌采用頭頸肩膜同定，雙手置于體側，胸中段及胸下段食管癌采用體膜固定，雙于交義置于前額，行CT增強掃描，層厚5 mm。

靶區(qū)勾畫及處方劑量：累及野組增強CT顯示食管壁厚度≥5 mm或不含氣食管直徑≥IO mm者為腫瘤靶區(qū)（即CTV），根據(jù)CT、胃鏡及鋇劑造影結果確定CTV的上下界，CTV為CTV前后左右外擴8 mm，上下外擴3 cm，需要根據(jù)解剖屏障做適當修改，PTV為CTV三維外擴0.5 cm?？v隔可見腫大淋巴結者為CTVnd. PCTV為CTV+CTVnd三維方向各外擴5 mm。6MV-X線直線加速器照射.3D-CRT患者處方分2階段，第1階段PTV處方劑量50 Cv、2 Cv/次，5次/周;第2階段縮野加量即PC;TV 10 Cv分5次，2 Cv/次，5次/周;IMRT患者PTV處力‘劑量50.4 Cv分28次完成，1.8 C;v/次，5次/周;PCTV處方劑量59.96 Cv分28次完成，2.14 C;v/次，5次/周。單純放療者雙肺V20≤30%，同步放化療者雙肺V20≤28%，雙肺V30≤20%;脊髓PRVDmax≤45 Cv;心臟V40≤50%。擴大野組CTV與累及野組相同，CTV：頸、上段食管癌包括鎖骨上區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū);中段食管癌包括食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū);下段食管癌包括食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、賁門旁淋巴引流區(qū)。CTV均勻外擴5 mm為PTV，PCTV為CTV+CTVnd三維方向各外擴5 mm。處方劑量及正常組織限量同累及野組。

放射性食管及肺損傷的評價標準采用RTOC/EORTC分級方案進行評價（1995年）。急性放射性反應的觀察時限為放射治療開始第1天至放射治療結束半年內出現(xiàn)的與放射治療相關的毒性反應。RTOC急性反應評價標準，見表l。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0軟件行Kaplan-Meier法計算牛存率，P> 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果

隨訪情況截至2018年10月31日，中位隨訪時間24個月，隨訪率100%。

療效比較：累及野組和擴大野組l、2年牛存率分別為62.2%、44.o%和64.4%、42.2%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

不良反應：累及野、擴大野組食管炎發(fā)生率分別為50% （45例）、78% （70例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），累及野、擴大野組放射性肺炎發(fā)牛率分別為17%（15例）、36%（32例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中3、4級放射性肺炎的發(fā)牛率分別為5%f5例）、14.4% （13例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。討論

JieHe 2015年發(fā)表的中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌發(fā)病率及死亡率均居所有惡性腫瘤第4位【3】，約95%的食管癌患者為鱗癌。

早期食管癌首選手術根治性切除，但食管癌發(fā)病隱匿，早期多無明顯癥狀，大多數(shù)患者初診時即為中晚期，臨床上只有大約20%的患者有機會接受根治性切除于術。放射治療是不能手術切除食管癌患者最重要的治療手段，RTOCG58-01、INT0122、INT0123等研究結果證實，放射治療聯(lián)合同步化療比單純放療明顯提高了5年牛存率，延長了總牛存時間。目前同步放化療已成為中晚期食管癌患者的標準治療方案，但其5年牛存率仍< 30%。

日本學者研究發(fā)現(xiàn)，食管癌三野清掃比二野清掃更徹底，擴大淋巴清掃范圍能夠減少區(qū)域性的淋巴結復發(fā)，可改善預后，延長牛存時間。根據(jù)該研究結果推斷，若采用擴大照射范圍可能也會減少區(qū)域性的淋巴結復發(fā)。目前臨床上多采用淋巴結區(qū)預防照射技術（擴大野）進行治療，部分專家認為淋巴結引流區(qū)的預防照射可起到控制亞臨床病灶，降低區(qū)域淋巴結復發(fā)并提高牛存率。但李曉麗等研究分析了食管癌患者采用累及野放療后治療失敗的原因【4】，發(fā)現(xiàn)主要是照射野內的復發(fā)以及遠處淋巴結和（或）臟器的轉移，研究的病例中照射野外的淋巴結轉移率< IO%，提出了累及野治療安全有效。而祝淑釵等研究發(fā)現(xiàn)食管癌根治放療時行預防性淋巴結引流區(qū)放射治療能減少食管病變局部失敗和區(qū)域淋巴結失敗，因此認為淋巴結預防性照射可提高局部控制率，進而改善總牛存率，但未對放射治療相關的不良反應的發(fā)牛率及程度進行分析和描述。

目前關于局部晚期不能手術食管癌患者采用累及野照射或淋巴結預防性照射尚無統(tǒng)一共識，為進一步對兩者的局部控制率及總牛存率進行統(tǒng)計，2016年4月-2018年3月收治不可于術食管鱗癌患者90例，分別進行累及野和擴大野照射?，F(xiàn)對其療效進行比較分析，觀察ENl及IFl放療后1年、2年的牛存率，并分析兩者放療方式的急性不良反應，希望能夠為食管癌的臨床治療提供依據(jù)。本研究結果顯示，局部晚期食管鱗癌累及野適形放射治療與擴大野適形放射治療相比，在1年、2年的牛存率力方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但擴大野組較累及野組的放射性食管炎、肺炎、胃腸道反應發(fā)牛率高。

綜上所述，局部晚期食管鱗癌患者，根治性放療聯(lián)合化療是其主要治療于段，放療時采用累及野照射越來越被認可，主要原因是其放療的范圍相對較小，周圍臟器的受照射劑量、范圍縮小，放射性損傷相對較輕，不會造成放療中斷，并可縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，有利于患者的長期牛存，又能節(jié)約醫(yī)療資源。

參考文獻

【1】中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組.非手術治療食管癌的臨床分期標準【J】中華放射腫瘤學雜志，2010，19（3）：179-180.

【2】 Wanqing Chen.Rongshou Zheng-Peter D.etal.Cancer Statistics inChina.2015[Jl.CaCancier J Clin.2016：1-13.

【3】李曉麗.施學輝，趙快樂食管癌三維適形全程加速超分割放療Ⅱ期研究【J】中華放射腫瘤學雜志，2011，20（6）：477-478.

【4】董輝，祝淑釵，蘇景偉，等.食管癌根治性放療中ENI與IFI失敗模式研究【J】中華放射腫瘤學雜志，2014，23（6）：479-483.