羅阿蘭 張慧敏 程美芳 駱佳佳 胡曉瑩

330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科(羅阿蘭、程美芳、駱佳佳)，護理教研室(胡曉瑩)；200072 上海市第十人民醫(yī)院護理部(張慧敏)

1900年，Steele[1]首次報道氧療在缺血性心臟病患者中的作用，此后吸氧被廣泛用于心血管疾病的治療，并納入急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的常規(guī)護理，但氧療用于AMI患者治療的有效性缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。以往研究認為，給予氧氣甚至高濃度氧，可通過增加缺血心肌的供氧來減輕AMI患者的心肌損傷[2-3]。然而，這些證據(jù)多來自臨床研究、臨床經(jīng)驗甚至是動物實驗，并未采取隨機對照或者盲法。有研究報道，高濃度氧可能導(dǎo)致冠狀動脈收縮和氧化應(yīng)激反應(yīng)使心肌損傷增加[4-5]。Thomas等[6]的研究表明，補充氧會使血流動力學(xué)效應(yīng)發(fā)生改變，包括心排血量減少、腦灌注減少、腎灌注減少和全身血管阻力增加。薈萃分析顯示，補充氧氣對基線正?；蛲庵苎躏柡投取?0%的患者并無明顯益處[7]。最近研究顯示，氧飽和度正常的AMI患者常規(guī)補充氧并不能減少1年的全因死亡率[8]。然而，在日常醫(yī)療護理中，絕大多數(shù)AMI和心力衰竭患者仍常規(guī)接受氧療，包括許多無低氧血癥的患者。調(diào)查研究顯示，約半數(shù)醫(yī)護工作者認為氧療能夠降低病死率及緩解胸痛[9]。其中，大部分人認為氧療可能無益，但至少無害。因此，為進一步證實氧療對AMI患者的影響，本文通過薈萃分析進行綜合定量分析，為給予AMI患者更加科學(xué)合理的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過PubMed、Web of Knowledge、Embase、The Cochrane Library(2018年2月)、中國知網(wǎng)資源總庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫，以急性心肌梗塞、急性ST段抬高性心肌梗塞、急性非ST段抬高性心肌梗塞、急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和氧療、氧氣療法、氧氣治療、吸氧、吸氧治療、高壓氧、高流量氧、低流量氧和隨機對照為中英文檢索詞，檢索從建庫起至2018年2月有關(guān)AMI氧療的相關(guān)隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 (1)研究類型：中英文公開發(fā)表的RCT，發(fā)表時間為建庫起至2018年2月；(2)研究對象：確診為AMI的患者；(3)干預(yù)措施：氧療組給予在正常壓力下氧療(不包括接受家庭氧療的患者)。對照組給予呼吸室內(nèi)空氣或滴定氧；(4)結(jié)局指標：短期全因死亡率、主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)、心原性休克、心力衰竭、疼痛、心肌缺血或心肌梗死的再發(fā)例數(shù)。

1.2.2 文獻排除標準 (1)無法提取詳細的數(shù)據(jù)，會議、綜述、專家意見及未找到全文或重復(fù)發(fā)表的文獻；(2)合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或其他臟器功能障礙者；(3)無對照比較的文獻；(4)設(shè)計方案不科學(xué)、質(zhì)量較差的文獻。

1.3 文獻資料篩選

由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，意見不一致時請第3名研究者定奪。提取文獻資料包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、年齡、性別、隨訪時間、干預(yù)措施、結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。必要時聯(lián)系原作者進一步獲取相關(guān)研究信息。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Jadad量表改良版進行評分，總分為7分，評分≤3分為低質(zhì)量文獻，評分4～7分為高質(zhì)量文獻。偏倚風(fēng)險評估參考Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版。文獻質(zhì)量評價包括以下6個方面：(1)是否采用RCT，生成隨機序列的方法是否正確；(2)是否采用分配隱藏，隱藏分配序列的方法是否恰當(dāng)；(3)是否采用盲法，盲法方案是否合理；(4)結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；(5)有無選擇性報告研究結(jié)果；(6)偏倚是否控制得當(dāng)。據(jù)此對每篇納入的文獻做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。其結(jié)果受偏倚影響最小為A級；若其中1條或多條不清楚，發(fā)生偏倚的可能性為B級；若完全不滿足上述質(zhì)量標準，其結(jié)果有受相應(yīng)偏倚影響為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件對文獻進行薈萃分析，對研究資料進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗P>0.10，I2≤50%，研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型計算合并量，反之，則采用隨機效應(yīng)模型計算合并量。二分類變量采用相對危險度(risk ration，RR)作為效應(yīng)量指標，計量資料采用標準化均數(shù)差(mean difference，MD)，對其結(jié)局指標進行薈萃分析。各效應(yīng)量均以95%CI表達，檢驗水準為0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻1 375篇，其中PubMed 283篇、Web of Knowledge 375篇、Embase 192篇、The Cochrane Library 292篇、CNKI 62篇、VIP 36篇、CBM 79篇、萬方52篇，經(jīng)過NoteExpress軟件及手動去重后獲得文獻356篇，閱讀題目和摘要后初篩文獻81篇，閱讀全文復(fù)篩后獲得文獻29篇，納入文獻12篇，排除2篇質(zhì)量較低的文獻及1篇聯(lián)系作者無法獲取數(shù)據(jù)的文獻，最終納入9篇文獻[8，10-18]，其中英文8篇，中文1篇，因其中2篇[14，18]為同一作者就同一研究在不同時期發(fā)表的研究結(jié)果，故只作為一次樣本計算。樣本量共8 149例，其中氧療組為4 073例，對照組為4 076例。納入文獻基本特征見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價

9篇文獻均為RCT，高質(zhì)量7篇[8，10-11，13-14，16-18]，低質(zhì)量2篇[12，15]。每篇文獻均提到了隨機，其中5篇[8，10-11，14，17-18]交代了具體的隨機方法，3篇[10-11，17]采用數(shù)字表，2篇[8，14，18]通過計算機產(chǎn)生。在分配隱藏方面，4篇[10-11，13-14，18]交代了具體的隱藏方法，都采用信封分配隱藏，其他均未交代。在盲法方面，2篇[13，16]采用了雙盲法，且均是對受試者和實施者施盲，4篇[10-11，14-15，18]采用了單盲法，分別對受試者和結(jié)果評價者施盲。在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性報道方面，8篇[8，10-16，18]報道了數(shù)據(jù)有無缺失或缺失的數(shù)量，且均對數(shù)據(jù)缺失的具體原因進行了報道，1篇[17]未進行任何數(shù)據(jù)缺失報道。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量結(jié)果見表1。

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 短期死亡率 6項研究[8，10，12-14，17-18]報道了氧療短期(30 d內(nèi)包括住院期間)死亡人數(shù)，結(jié)果顯示，氧療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，氧療未降低AMI患者的短期全因死亡風(fēng)險(RR=1.09，95%CI：0.82～1.45，P=0.57)，見圖1。

2.3.2 心律失常發(fā)生率 6項研究[8，10，13-15，17-18]報道了心律失常發(fā)生例數(shù)，結(jié)果顯示，心律失常發(fā)生率在常規(guī)氧治療后無明顯下降，氧療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.98，95%CI：0.85～1.14，P=0.79)，見圖2。

表1 納入文獻基本特征

注：NA：無法獲取數(shù)據(jù)；T：氧療組；C：對照組；結(jié)局指標：①死亡率；②心律失常發(fā)生率；③心肌缺血或梗死復(fù)發(fā)率；④MACE發(fā)生率；⑤心原性休克發(fā)生率；⑥心力衰竭發(fā)生率；⑦疼痛發(fā)生率

2.3.3 心肌缺血或心肌梗死復(fù)發(fā)率 5項研究[8，10，12，14-15，18]報道了氧療對再發(fā)缺血或心肌梗死的影響，結(jié)果顯示，氧療組再發(fā)心肌梗死發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.56，95%CI：1.10～2.22，P=0.01)，見圖3，表明氧療會增加缺血

或心肌梗死的復(fù)發(fā)率。

2.3.4 MACE發(fā)生率 4項研究

[12，14-16，18]

報道了MACE發(fā)生例數(shù)，結(jié)果顯示，氧療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

RR

=1.00，95%

CI

：0.52～1.92，

P

=1.00)，見圖4。

2.3.5 心原性休克發(fā)生率 3項研究[8，11，14，18]報道了心原性休克發(fā)生例數(shù)，結(jié)果顯示，氧療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.90，95%CI：0.63～1.30，P=0.58)，見圖5。

2.3.6 心力衰竭再發(fā)生率 3項研究[8，10，15]報道了心力衰竭發(fā)生例數(shù)，結(jié)果顯示，氧療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.95，95%CI：0.65～1.40，P=0.80)，見圖6，表明氧療對減少心力衰竭再次發(fā)生并無明顯作用。

2.3.7 疼痛發(fā)生率 4項研究[11，13-14，16，18]報道了疼痛發(fā)生例數(shù)或阿片類藥物替代疼痛，結(jié)果顯示，氧療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.05，95%CI：0.89～1.23，P=0.08)，見圖7，表明氧療對疼痛無明顯療效。

圖1 氧療組與對照組短期死亡率的比較

圖2 氧療組與對照組心律失常發(fā)生率的比較

圖3 氧療組與對照組再發(fā)心肌缺血或梗死發(fā)生率的比較

圖4 氧療組與對照組MACE發(fā)生率的比較

圖5 氧療組與對照組心原性休克發(fā)生率的比較

圖6 氧療組與對照組心力衰竭發(fā)生率的比較

圖7 氧療組與對照組疼痛發(fā)生率的比較

3 討論

本文對9項RCT中的8 149例患者進行的薈萃分析結(jié)果表明，在無低氧血癥的AMI患者中，常規(guī)氧療并不能降低AMI患者的短期全因死亡、心律失常、MACE、心原性休克、心力衰竭和疼痛的發(fā)生率。這可能是因為氧氣會促進白細胞趨化和炎癥過程，從而導(dǎo)致心肌細胞死亡增加[19]。研究發(fā)現(xiàn)，活性氧會加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進心肌細胞去極化，從而導(dǎo)致室性心動過速甚至心室顫動等致命性心律失常的發(fā)生[20]。另外，在其他人群中也有文獻支持與本文類似的結(jié)果。研究表明，在基線無低氧血癥的急性腦卒中患者中，常規(guī)使用2～3 L氧療與空氣組相比，死亡率無明顯差異[21]。在心臟驟停后，高氧與死亡率增加有關(guān)[22]。兩篇薈萃分析也顯示，高氧與危重患者死亡率增加有關(guān)[23-24]。

近年來，關(guān)于血氧飽和度正常的AMI患者是否給予氧療一直存在爭議。最初的研究認為，吸氧能夠增加動脈血氧含量，從而改善缺血心肌的氧氣供給，進而減少心肌梗死的面積[25]。之后的研究則顯示，血氧飽和度正常(指氧監(jiān)測>94%)的AMI患者給予常規(guī)吸氧可能會加重內(nèi)皮和心肌損傷[17]。另外，多項研究顯示，給予AMI患者氧療不僅不能改善患者預(yù)后，而且存在許多潛在風(fēng)險[8，10-18]。本研究進一步論證了氧療并不能讓氧飽和度正常的AMI患者明顯獲益，與Fu等[7]、Cabello等[9]和李世川等[24]的研究結(jié)果相似，但與他們的研究不同的是，第一，本研究中經(jīng)過嚴格的篩選納入了幾項新的高質(zhì)量研究，共8 149例研究對象，而先前的薈萃分析所納入的樣本量相當(dāng)較少，僅有921例[7]、1 173例[9]和1 388例[24]；第二，本研究較以往的薈萃分析有更長的隨訪時間(10 d～12個月)，更具說服力；第三，以往薈萃分析發(fā)現(xiàn)，氧療不能降低AMI復(fù)發(fā)率，而本研究中氧療組再發(fā)心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生率顯著高于對照組(P=0.01)。

近年來，美國、英國及歐洲等國家的AMI治療的指南制定者都開始關(guān)注并謹慎對待吸氧問題。英國胸科學(xué)會急診氧氣應(yīng)用指南提出，氧療僅推薦用于存在低氧血癥的患者[26]。美國、加拿大、歐洲的心力衰竭指南建議存在低氧血癥，尤其是SaO2<90%應(yīng)予以氧療(Ⅰ類推薦，C級證據(jù))；而無低氧血癥時，不推薦常規(guī)氧療[Ⅲ類推薦(風(fēng)險大于獲益)，C級證據(jù)][27]。2004年，美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會關(guān)于ST段抬高型心肌梗死患者管理指南提出，氧療適用于動脈血氧飽和度<90%的患者(一級推薦)，所有AMI患者在最初6 h內(nèi)的補充氧(Ⅲ類建議)[28]。2013年，指南不再推薦氧氣療法，而只是建議使用氧氣，應(yīng)根據(jù)關(guān)于其所監(jiān)測數(shù)據(jù)考慮是否補充氧[29]。2012年，歐洲ST段抬高型心肌梗死治療指南建議，采用非侵襲性的血氧監(jiān)測手段來指導(dǎo)氧氣的使用[30]。2015年，歐洲心臟病學(xué)會指南建議，血氧飽和度正常(≥94%)的患者無需接受氧療，考慮到缺氧的嚴重后果，指南對于存在低氧血癥的患者推薦予以氧療。綜上，各指南均認為氧療推薦用于存在低氧血癥的患者，而對于無低氧血癥患者氧療與否推薦不一。我們的研究發(fā)現(xiàn)，氧療并不能夠讓氧飽和度正常的AMI患者明顯獲益，證實了先前的研究，并支持指南中所提出的變化趨勢，認為應(yīng)該避免給周圍血氧飽和度≥94%的患者補充氧氣。

本研究局限性：(1)研究的質(zhì)量各不相同；(2)有幾篇研究未進行隨訪，報告了隨訪的研究中大多數(shù)隨訪時間也較短，沒有足夠的隨訪數(shù)據(jù)，不能對遠期臨床指標進行薈萃分析，造成偏倚；(3)大多數(shù)研究都是包括以ST段抬高型心肌梗死為表現(xiàn)的患者，這可能限制了對非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛患者的評估；(4)必須指出，缺氧患者被排除在試驗之外，因此，結(jié)果只適用于血氧正常的患者，這會增加偏倚的可能性。這些不足均可能影響薈萃分析結(jié)果的可靠性。

本薈萃分析證實了氧飽和度正常的AMI患者常規(guī)氧療缺乏益處，對于AMI患者是否用氧，應(yīng)根據(jù)其是否缺氧再進行個體化治療。盲目使用氧療不但不能改善預(yù)后，反而可能會產(chǎn)生不良后果，在一定程度上也會造成醫(yī)療資源的浪費。

利益沖突：無