佟凱軍

隨著科學技術的進步與發(fā)展，節(jié)育和避孕的方法越來越多，例如結扎術就有多種，其中廣泛應用于男性避孕的結扎術為輸精管結扎術，因為該方法安全可靠，操作較為簡便，被廣大群眾所青睞。而且隨著醫(yī)療技術的進步，輸精管吻合術的成功率也已經顯著提高，復通率最高可達96%，但復孕率卻只有57%左右[1]。深入研究發(fā)現(xiàn)造成輸精管吻合術后未育的因素有多種，主要因素是抗精子抗體的作用[2]。此外，各項研究顯示，接受輸精管吻合術后的男子的精子密度、活動率以及形態(tài)等方面均顯著低于未接受過輸精管結扎術的育齡男性[3]。針對此現(xiàn)象，本研究對本院輸精管吻合術后患者開展生育力恢復的影響因素調查，并進行總結和歸納分析如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2015年2月—2016年2月本院收治的輸精管吻合術患者62例，其中采用傳統(tǒng)輸精管吻合術的患者26例，年齡28～55歲，平均年齡(34.5±2.6)歲，體重54～80 kg，平均體重(59.3±12.6)kg，輸精管結扎術后2～18年，平均(7.2±1.3)年。接受顯微外科輸精管吻合術的患者36例，年齡30～53歲，平均年齡(32.6±2.4)歲，體重56～83 kg，平均體重(60.5±16.2)kg，輸精管結扎術后1～19年，平均(6.5±1.8)年。兩組患者上述指標比較均無顯著性差異(P>0.05)，兩組患者術前檢查均未見精子，性功能正常并且接受結扎術前有正常生育史，全部患者的生殖器官發(fā)育均正常，沒有附睪合并硬結或合并輸精管粘連等異常癥狀。全部對象自愿接受此項研究。

2.方法

(1)傳統(tǒng)輸精管吻合術：首先采用三指法定位輸精管結扎結節(jié)，然后進行固定，再使用稀釋后的2%利多卡因注射液進行局部麻醉，并在陰囊皮膚處切0.5 cm左右的小口，然后在游離結節(jié)上下兩端各0.5 cm處小心將其切斷，切斷陰囊之后曠置出輸精管的瘢痕結節(jié)，使得正常的輸精管的斷端得以暴露，在生理作用下精液會從近睪丸端溢出，對溢出的精液用涂片法進行檢查，可以觀察到活動的精子。同時用生理鹽水對遠睪丸端進行沖灌，未發(fā)現(xiàn)有明顯的阻力[4]。將陰囊的斷端剪整齊，再用7號硬膜外穿刺導管引入兩端輸精管內充當支架，然后經陰囊皮膚穿出，使用6-0無創(chuàng)傷縫合線吻合輸精管斷端，且在術后10～12 d 拔除輸精管支架管[5]。

(2)顯微鏡下輸精管吻合術：首先在陰囊上選擇好大概的部位，之后找準位置縱向切開一個口，從這個縱切口擠出睪丸，在靠近睪丸端的游離輸精管3 cm的地方采用24 G的穿刺針對輸精管的管腔進行穿刺并推注生理鹽水大約20 ml，若存在較大阻力致使生理鹽水不能注入，應該考慮輸精管遠端梗阻，此時應該終止探查，若能夠順利注入，就繼續(xù)探查附睪[6]。然后切開睪丸鞘膜，把睪丸擠出，檢查附睪發(fā)育情況，在附睪體部切開約附睪包膜0.2 cm，分離出附睪之后隨即找出尺寸較大的附睪管，利用兩根10-0雙頭尼龍針將其縫合并貫穿，隨后將針頭貼在附睪管的管壁，從兩根針的縫隙之間把管壁切開，取適量的附睪液進行鏡檢，觀察精子的存在數(shù)量以及存活狀態(tài)[7]。當鏡檢結果未發(fā)現(xiàn)精子，把顯微鏡的方向轉向附睪頭部，再未出現(xiàn)精子即可停止檢查。若初步的檢查結果顯示患者遠端的輸精管較為通暢，并且有精子在附睪內部存活，即符合輸精管吻合術成功的前提條件，可進行手術，手術過程在顯微鏡下進行，在穿刺點的遠端將輸精管切斷，找到鞘膜下方的一條通道并將其分離出來，于通道內部取出輸精管，將其包膜以及附睪切口的邊緣包膜通過8-0尼龍線固定，取出貼附于附睪壁的兩針，將兩針縱向套疊使附睪管和輸精管端縱向吻合，最后在輸精管腔內置入附睪管的切口，處理吻合的部位，把睪丸移動至原來位置，縫合切口[8]。

3.靜脈血及精液采集：常規(guī)的操作過程需要患者在術前空腹抽取2 ml靜脈血，先離心再分離血清，置于-70 ℃的環(huán)境中儲存，測定精子抗體。參與檢查的患者均需在手術后禁欲3～5 d，然后利用手淫法獲得精液，放在清潔的容器中，液化后對精液進行相關的分析研究。

4.精液指標測定及相關定義：37 ℃水浴液化后采用Maker計數(shù)池滴片，按照WHO標準進行常規(guī)鏡檢，觀察記錄精子數(shù)量，精子的密度以及正常形態(tài)等，同時應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測精子抗體。當有精子被檢測到，即可認定為手術成功，若精子檢測結果與術前并無差別，則定義為手術失敗。如果滿足生育力指數(shù)>40，即為功能成功[生育力指數(shù)=總精子數(shù)×精子的存活率×正常形態(tài)的精子率/106][9]。

結果

輸精管吻合術患者62例，手術成功54例，失敗8例，成功率為87.1%?；颊哔Y料分析提示手術是否成功同患者的年齡、病程以及抗精子抗體(antisperm antibody，AsAb)無顯著關聯(lián)(P>0.05)，同患者手術方式有顯著關聯(lián)(P<0.05)，顯微鏡下輸精管吻合術較傳統(tǒng)吻合術成功率高。具體見表1。

表1 手術成功與患者治療方法、病程、年齡、AsAb的關系(例)

注：兩種手術方法比較，*P<0.05

手術成功患者當中，功能成功34例，失敗20例，成功率為63.0%?；颊哔Y料分析提示功能成功同手術方式以及AsAb無顯著關聯(lián)(P>0.05)，同患者年齡以及病程有顯著關聯(lián)(P<0.05)，病程短，年齡<40歲的患者更容易成功。具體見表2。

表2 功能成功與患者治療方法、病程、年齡、AsAb的關系(例)

注：兩組成功率比較，*P<0.05

治療前患者精子密度、存活率以及正常形態(tài)精子等指標均無明顯區(qū)別(P>0.05)，治療后顯微鏡手術患者各項指標均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術患者(P<0.05)，具體見表3。

表3 患者手術前、后精液檢查結果

注：術后與傳統(tǒng)吻合術組比較，*P<0.05

討論

近年來，國家一直推行計劃生育政策，已生育男性可實行輸精管結扎，二胎政策出臺后，越來越多實施結扎的男性要求復通輸精管[10]。傳統(tǒng)的輸精管吻合術需要在管腔非常狹窄的輸精管壁上吻合六針，由于肉眼操作無法十分細致，難以精確對合輸精管，因此非常不利于輸精管全層的吻合，對合不良容易誘發(fā)管腔狹窄以及精子外漏問題，更甚者可能直接導致管腔封閉。為了保持管腔的通暢還需要在手術后放置輸精管的支架管，而這項操作又極易導致輸精管的感染和粘連，對手術操作的過程產生不利影響。

上世紀七十年代末期，顯微外科技術在臨床上得到廣泛應用，有著手術精細以及吻合嚴密的特點，無需使用支架，同傳統(tǒng)的輸精管吻合術比較而言更為可靠確切，復通率以及復孕率超過70%。在這一背景下，顯微外科在輸精管吻合當中的應用日益引起人們的重視。顯微鏡下進行操作，視野物像清楚同時能夠準確區(qū)分各層組織，直接放大輸精管的管腔，使管腔能夠精確地端-端吻合，不需要用支架來支撐也能保證輸精管腔的通暢[11]，從而顯著改進術后的復通率，得到理想的復孕效果。本次研究顯示，顯微外科吻合方法相較于傳統(tǒng)吻合術有更好地成功率。

有研究將女性是否懷孕作為測定手術是否成功的標準，但是女性是否懷孕還和許多其他的因素息息相關，比如女性的身體素質等，所以國際上最終將手術成功的標準定為FI>40。此標準囊括了對很多變量的考量，例如精子的存活率、精子的數(shù)量、精子密度等[12]。部分患者吻合術后仍然沒有恢復生育能力，則可能是在首次實施了結扎手術以后，精子不能順暢的流出輸精管，于是大量的積存在附睪中，對附睪正常功能的運行產生了不良影響，對其運輸精子的機制造成了破壞，使血-附睪屏障的通透性下降，所以附睪微環(huán)境逐漸變化[13]。盡管術后可以利用上述方法重新疏通輸精管，但是對附睪的破壞往往是不可逆的，所以造成了生育力下降[14]。對于在結扎之后要求重新疏通輸精管進行吻合手術的患者，整個手術具有較高的成功率，但是手術成功并不意味著男性的生育能力得到恢復[15]。這其中受很多因素的影響，包括受術者的年齡，身體狀況，還有結扎時間的長短，這些都會對手術之后的生育能力產生不同程度的影響，年紀較輕，身體素質較好的患者復育的成功率較高，否則成功率較低，和手術中采用的不同方法以及AsAb沒有顯著關聯(lián)，針對結扎之后患者睪丸外周環(huán)境的改變以及提高復育率的方法目前還需要加強完善[16-18]。

綜上所述，輸精管復通同年齡、病程以及手術方式等存在聯(lián)系，顯微鏡下輸精管吻合術提高了患者的精子質量，數(shù)量也有所增多，對治療效果有明顯改觀，值得在臨床進行推廣。