姚 瑤，史長城，張晉萍，游一中，葛衛(wèi)紅*南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 0008；杭州市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，杭州0006；常州市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，常州 00

筆者于2018年3月初，赴英國萊斯特大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修3個(gè)月?，F(xiàn)就英國藥學(xué)門診的情況做一介紹，并與國內(nèi)藥學(xué)門診現(xiàn)狀進(jìn)行比較，以期為國內(nèi)醫(yī)院藥學(xué)門診工作提供參考。

1 英國的醫(yī)療體系

英國醫(yī)療系統(tǒng) （National Health Service，NHS）是世界上最大、同時(shí)也是最古老的由國家全額撥款的醫(yī)療系統(tǒng)。NHS的資金來自于稅收，保證每一個(gè)英國合法居民可以免費(fèi)享受到絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)和保障。NHS對初級醫(yī)療（primary care）和二級醫(yī)療（secondary care，即醫(yī)院系統(tǒng)）在投入方式上有著非常顯著的差異。初級醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)是由NHS來負(fù)責(zé)，而二級醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)由臨床治療委員會(huì)（clinical commissioning group，CCG）來決定，尤其是二級醫(yī)療中的高價(jià)藥物（highcostdrug），CCG會(huì)根據(jù)是否屬于?？朴盟?、適應(yīng)癥是否正確、劑量是否合適、療程是否合理等方面來評估是否撥款。專科藥物往往只有在?？漆t(yī)院使用[1]。英國藥師工作在眾多的部門內(nèi)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為著，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年10月，英國共有43000名藥師，就職于全科醫(yī)師（general practitioner，GP）診所、社區(qū)藥房、醫(yī)院病房、門診、急診、監(jiān)獄、醫(yī)藥公司等；約3 300名藥師擁有處方權(quán)（https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacy_in_the_United_Kingdom）。為幫助患者獲得更好的治療效果，一些藥師開設(shè)了抗凝、化療、糖尿病、哮喘、移植、艾滋病等專科的藥學(xué)門診[2]。

2 萊斯特大學(xué)附屬醫(yī)院的藥學(xué)門診

英國萊斯特大學(xué)附屬醫(yī)院包括格林菲爾德醫(yī)院、總醫(yī)院和皇家醫(yī)院；3家醫(yī)院各有其特色專科。格林菲爾德醫(yī)院以心血管科和呼吸科聞名；總醫(yī)院以移植科著稱；皇家醫(yī)院則是一所綜合性醫(yī)院。3家醫(yī)院的特色專科均開設(shè)有藥師主導(dǎo)的藥學(xué)門診。在進(jìn)修期間，我們有幸跟隨3家醫(yī)院的資深藥師體會(huì)了藥學(xué)門診工作的林林總總 （工作流程見圖1）。以下介紹英國藥學(xué)門診實(shí)況。

圖1 萊斯特大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)門診工作流程圖

2.1 呼吸科藥學(xué)門診

呼吸科是格林菲爾德醫(yī)院的特色?？疲搶？粕瞄L先天性肺纖維化的治療。Anna是一名資深的呼吸科顧問藥師，她的藥學(xué)門診時(shí)間是周一上午，服務(wù)對象包括間質(zhì)性肺病、先天性肺纖維化、哮喘的患者。當(dāng)她根據(jù)預(yù)約單上的信息，查詢患者的相關(guān)資料，如疾病診療過程、既往檢查結(jié)果、用藥史，研究可能需要調(diào)整的藥物。在門診開始前，醫(yī)師、藥師和護(hù)士召開一個(gè)簡短的會(huì)議，討論危重患者的治療方案并達(dá)成共識(shí)。正式開診時(shí)，護(hù)士則根據(jù)患者預(yù)約的就診時(shí)間引導(dǎo)其進(jìn)入診室，并送來患者的病歷記錄本（藥師需要將此次就診經(jīng)歷記錄在冊）。患者來到藥師門診后，Anna藥師會(huì)仔細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史、用藥史、過敏史、不良反應(yīng)史。如是哮喘患者，Anna藥師會(huì)詢問患者吸入劑使用情況，并為患者開具肺功能檢查處方。根據(jù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，Anna藥師評估患者的藥物治療情況，并綜合醫(yī)師和護(hù)士的建議，提供治療方案。例如，一位肺纖維化的女性患者病情控制不佳，醫(yī)師建議加用霉酚酸酯，Anna藥師確認(rèn)患者目前在用的潑尼松10mg qd不能控制病情。霉酚酸酯為強(qiáng)效免疫抑制劑，可降低機(jī)體的免疫反應(yīng)，減輕肺纖維化引起的各種癥狀；但隨著機(jī)體的防御能力下降，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，在使用該藥前必須排除嚴(yán)重感染。但該患者還未進(jìn)行結(jié)核菌篩查。故Anna藥師表示，須由GP先為患者做結(jié)核菌的篩查。Anna藥師寫下了霉酚酸酯的處方模板請患者交給GP，同時(shí)增加潑尼松的用量至20mg qd，囑咐患者每兩周檢查一次血常規(guī)、肝腎功能等，一旦發(fā)生感染，需要立即就醫(yī)進(jìn)行抗感染治療，并停用霉酚酸酯2周。

2.2 移植藥學(xué)門診

萊斯特大學(xué)總醫(yī)院是一家以外科為主的醫(yī)院，擅長器官移植手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。Maria是腎臟移植科的臨床藥師，她作為顧問藥師每周一上午出診，就診的腎移植患者的信息會(huì)提前發(fā)到Maria藥師的郵箱內(nèi)，她會(huì)根據(jù)患者的血液檢查指標(biāo)（腎功能、血鉀、血糖、血鈣、血常規(guī)等）、尿液檢查（當(dāng)天的）、藥物劑量、血藥濃度、患者主訴等給出建議。腎移植的患者需要長期服用激素、免疫抑制劑等抗排斥反應(yīng)藥。在移植的最初半年，每3個(gè)月隨診一次，之后每6個(gè)月隨診一次。腎移植患者常用環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯以及硫唑嘌呤等免疫抑制劑，這些藥物會(huì)引起較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，Maria藥師會(huì)針對患者是否存在感染進(jìn)行問診，同時(shí)關(guān)注環(huán)孢素、他克莫司的血藥濃度。一般而言，移植后6個(gè)月之內(nèi)他克莫司目標(biāo)濃度為8 ng·mL-1，環(huán)孢素為200 ng·mL-1；6個(gè)月以上他克莫司為 5 ng·mL-1， 環(huán)孢素為100 ng·mL-1[3]。Maria 藥師會(huì)參考血藥濃度，并結(jié)合上述其他指標(biāo)考量是否調(diào)整給藥方案。此外，需要關(guān)注腎功能、尿量、心血管風(fēng)險(xiǎn)，她會(huì)仔細(xì)詢問患者的日常生活、飲食習(xí)慣、大小便等，并提供專業(yè)意見。

2.3 人類免疫缺陷病毒（Human Imm unodeficiency Virus，HIV）藥學(xué)門診

JoDey藥師雖然不是顧問藥師，但她也有處方權(quán)，她每兩周在萊斯特大學(xué)皇家醫(yī)院有一次HIV門診。這些HIV患者固定在醫(yī)院就診，護(hù)士會(huì)根據(jù)他們的就診經(jīng)歷，預(yù)約門診時(shí)間。由于HIV的傳播性及危害性，為促進(jìn)患者積極就診，減少疾病的傳播，無論患者是否有醫(yī)療保險(xiǎn)，英國政府對于境內(nèi)就診的患者均提供免費(fèi)醫(yī)療和藥物。JoDey藥師主要關(guān)注患者的CD4計(jì)數(shù)、病毒載量、腎功能等指標(biāo)。一般而言，在治療初期CD4＜200，意味著治療會(huì)比較慢，病毒載量大，說明病毒復(fù)制活躍，經(jīng)過一段時(shí)間的治療，CD4上升（推薦至500左右），病毒載量＜40意味著傳染性極低，如果低載量維持一段時(shí)間，后續(xù)每年監(jiān)測一次CD4[4]。JoDey藥師表示，在首次確診疾病時(shí)，要進(jìn)行基因篩查，根據(jù)基因型評估患者耐藥情況，再選擇敏感藥物。對于一些長期治療效果不佳的患者，也需要再次進(jìn)行基因型檢測，重新選擇敏感藥物[5]。當(dāng)然，在首診和療效不佳時(shí)，會(huì)建議至醫(yī)師門診處就診。NHS規(guī)定每位患者門診時(shí)間不少于15min。因此，一些病情穩(wěn)定的患者可至藥學(xué)門診就診，一方面減少預(yù)約時(shí)長；另一方面節(jié)約NHS的預(yù)算，因?yàn)樗帉W(xué)門診的費(fèi)用較醫(yī)學(xué)門診低廉。

3 中、英藥學(xué)門診差異

目前，中國的藥學(xué)門診主要有3種形式：咨詢窗口、普通門診和專科門診。存在收費(fèi)和不收費(fèi)兩種模式，門診的時(shí)長也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)從患者、醫(yī)師和藥師三方面來比較中、英兩國藥學(xué)門診的差異（見表 1）。

表1 中、英藥學(xué)門診差異

3.1 患者來源

英國的藥學(xué)門診多為?？扑帉W(xué)門診，有呼吸系統(tǒng)疾病、移植、HIV、抗凝等，服用的藥物有一定的特殊性。由于CCG撥款的要求，專病的患者需要到具有特色診療的醫(yī)院就診，鄰近郡縣患者都會(huì)到一家醫(yī)院就診，這樣患者相對集中，門診量有一定的保證。

國內(nèi)的藥學(xué)門診患者來源不固定，針對患者的不同需求，簡單咨詢的患者可至咨詢窗口或普通門診，復(fù)雜問題可至?？崎T診；但是收費(fèi)、診療模式的差異也給患者造成了選擇性障礙。究竟什么樣的患者需要進(jìn)行簡單咨詢，哪些又需要至?？崎T診，這都是值得思考的問題。

3.2 與醫(yī)師合作模式

英國的藥學(xué)門診與醫(yī)學(xué)門診是一種協(xié)作互補(bǔ)的模式，根據(jù)病情明朗、慢性疾病隨診的患者可至藥學(xué)門診，藥師和患者會(huì)針對藥物治療效果、不良反應(yīng)、依從性等進(jìn)行交流，進(jìn)而了解患者的就醫(yī)心理、生活方式，在明確治療方案的同時(shí)，還從藥物和非藥物途徑提高治療效果，減少不良反應(yīng)，減輕醫(yī)師的工作量，并為NHS節(jié)約了支出?；颊呒膊夯瘯r(shí)，藥師會(huì)與醫(yī)師事先溝通，或者將患者推薦至醫(yī)師門診，保證患者的診療效果。因此，在英國不僅顧問藥師可以開設(shè)藥學(xué)門診，只要擁有處方權(quán)，藥師可以在醫(yī)師的授權(quán)下開設(shè)藥學(xué)門診。

在我國，南京鼓樓醫(yī)院的抗凝門診和呼吸藥學(xué)門診就是這樣的協(xié)議門診模式。2018年8月廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》，指出國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)師達(dá)成協(xié)議的辦法，實(shí)現(xiàn)了藥師直接面向患者進(jìn)行處方調(diào)整的權(quán)限問題。建議授予藥學(xué)門診藥師部分處方權(quán)限 （如開具檢驗(yàn)、檢查的權(quán)限），并報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)和備案[6]。

3.3 藥師處方權(quán)

我國藥師沒有處方權(quán)，僅可通過協(xié)議授予藥師部分處方權(quán)限，而英國藥師在臨床工作2～3年后，可以申請注冊處方權(quán)，即在本醫(yī)院跟隨一名顧問醫(yī)師或者藥師進(jìn)行見習(xí)，然后參加大學(xué)設(shè)置的短期課程以及短期處方實(shí)踐培訓(xùn)，完成考核后即可授予處方權(quán)。盡管使用的頻率并不是很高，但是藥師們認(rèn)為，在需要處方、但醫(yī)師忙碌的時(shí)候，藥師的處方權(quán)還是發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。

綜上所述，NHS出于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，設(shè)立了藥學(xué)門診，為患者、醫(yī)師甚至NHS提供了很大的便利。盡管中國的醫(yī)療體系與NHS存在較大差異，但藥師作為醫(yī)療系統(tǒng)的一個(gè)重要成員，應(yīng)該發(fā)揮更大作用，與醫(yī)師相輔相成互為補(bǔ)充，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

致謝

筆者此次英國見習(xí)受到了游一中主任和Larry Goodyer教授的大力支持，在此致以最誠摯的感謝！