王啟鵬

【摘 要】：柴胡桂枝干姜湯來(lái)自傷寒論，由柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、炙一甘草組成。主治少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)及膽熱脾寒的證候。對(duì)陰陽(yáng)難辨、寒熱錯(cuò)雜、癥狀復(fù)雜之人，只要加減運(yùn)用得當(dāng)，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】：少陽(yáng)病 膽熱 脾寒

【中圖分類號(hào)】R572【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--02

《傷寒論》[1]少陽(yáng)篇147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸肋滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之……?？偨Y(jié)諸位前賢及當(dāng)代醫(yī)家對(duì)此方的詮釋，歸納為兩點(diǎn)：一、治療少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)。此為歷代教材之觀點(diǎn)，少陽(yáng)各癥不必悉具，只要能確定邪犯少陽(yáng)即可;水飲內(nèi)結(jié)很多癥狀，譬如，咳痰清晰量多、盆腔積液、白帶量多、月經(jīng)失調(diào)等癥，只要有少陽(yáng)證就可用此方加減治療，療效顯著。二、治療膽熱脾寒證。劉渡舟老先生獨(dú)具慧眼，用此方治療內(nèi)傷雜病，他在 《傷寒臨證指要》[2]中說(shuō)：余思此證，既有少陽(yáng)熱象，又見太陰寒證。劉老在治療乙肝、糖尿病中抓住“口渴、心煩、腹瀉”三大主癥，即用此方加減治療，療效頗佳。抓主癥，執(zhí)簡(jiǎn)御繁，其本質(zhì)是抓住了柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)，口渴心煩為膽熱傷津或肝郁化火傷陰所致，腹瀉為脾寒失卻溫煦所致。筆者在認(rèn)真學(xué)習(xí)劉老的經(jīng)驗(yàn)后付諸實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)只要有少陽(yáng)證或肝郁化火證加上口渴喜熱飲即用此方，療效亦佳，腹瀉癥可有可無(wú)甚至大便秘結(jié)也可用此方，數(shù)劑后，大便反而通暢。

肝脾生理上相互依存，病理上相互傳變，膽熱脾寒互為因果。臨床發(fā)現(xiàn)，膽熱多伴有脾寒，脾寒多伴有膽熱，若未能得到正確調(diào)治就會(huì)衍生各種病癥。筆者深耕臨床就膽熱脾寒之人常見變證及相應(yīng)藥物加減做簡(jiǎn)單介紹：膽熱脾寒之人大多有雙足不溫，腰膝酸軟，是因脾寒失溫盜取腎陽(yáng)，久之腎陽(yáng)亦虛，故在方中加入附片，老年患者常見下肢、小腹冰涼，小便灼熱刺痛，此為腎陽(yáng)不足，相火下陷，雙尺脈大而虛，加附片、肉桂、知母、黃柏;左尺脈細(xì)弱加熟地以補(bǔ)腎水，右尺脈沉加附片肉桂，左脈細(xì)加當(dāng)歸白芍或者阿膠，舌苔厚膩加平胃散，婦女白帶量多加白術(shù)、山藥、茯苓，舌根黃厚苔加三妙丸;胃脘喜按加四君子湯，胃脘拒按加半夏瀉心湯;消谷善饑，心煩嘈雜加歸脾湯或者養(yǎng)心湯。脈玄細(xì)，舌質(zhì)瘦小，舌紅少苔，不宜用柴胡桂枝干姜湯，只宜養(yǎng)陰清熱，歸芍地黃湯加減。

臨證中使用頻率最高的為柴胡桂枝干姜湯加附片，以此為主干隨癥加減，可以解決臨床很多問(wèn)題，該方兼顧太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰、少陰，非常契合中老年人的病因病機(jī)。中老年人正氣已衰，肝氣多郁，易受外邪侵襲，癥狀復(fù)雜，陰陽(yáng)難辨，寒熱相兼，唯此方能擔(dān)當(dāng)大任，出入陰陽(yáng)，左右斡旋，面面俱到而不傷其大體。治疑難病時(shí)，即以少陽(yáng)、太陰為主線，順藤摸瓜，終能分陰陽(yáng)變虛實(shí)而獲效，故不揣鄙陋，將具代表性案例列舉一二，獻(xiàn)于同道，忘其斧正。

1 治療口苦但口干喜飲熱水。以前常用小柴胡湯或潛陽(yáng)之劑，其實(shí)不效。曾治療一楊性女患，因其口苦，喜飲熱水，診斷為陽(yáng)虛陰火上逆。予以《鄭欽安醫(yī)學(xué)三書》[3]之潛陽(yáng)封髓丹，三劑后口苦消失，但停藥后口苦又起，喜冷飲，雙足腫發(fā)燙，舌紅，脈弦雙關(guān)大，始知診斷有誤。因其脈象弦緊，雙關(guān)大，思索再三，予以柴胡桂枝干姜湯，柴胡15克、黃芩12克、桂枝15克，干姜15克、天花粉20克、牡蠣30克，炙甘草10克，加車前子15克和茯苓15克、澤瀉15克，服六劑。口苦消失，雙足水腫已愈，睡眠改善。后因其肩胛骨處疼痛數(shù)年，又予柴胡桂枝湯加全蝎、蜈蚣、血藤等數(shù)劑終獲痊愈。柴胡桂枝干姜湯治療口苦易于封髓潛陽(yáng)丹相混淆，需鑒別其應(yīng)用。封髓潛陽(yáng)丹是火神派的經(jīng)典用方，是溫陽(yáng)潛陽(yáng)之方，據(jù)此理解，封髓潛陽(yáng)丹必有陽(yáng)虛之證，因陰寒內(nèi)據(jù)，逼陽(yáng)外出或外越，陽(yáng)不歸根，浮游于外就是所謂”陰火上逆”，表現(xiàn)為發(fā)熱，牙疼、口苦、白睛充血，但必須有少神倦乏，喜飲熱水，持脈浮空或寸脈上逆持脈弱。柴胡桂枝干姜湯癥雖有口苦，喜飲熱水，但精神尚可，脈象多為弦緊之象，楊姓女患終日勞作毫無(wú)倦意，少寐次日亦不覺(jué)困倦，當(dāng)不屬陽(yáng)虛陰火之證，當(dāng)屬膽熱脾寒。

2 治療饑不欲食。以前常用益胃湯或?yàn)趺吠?，時(shí)效時(shí)不效。一盧姓老婦，年六旬余，感冒數(shù)日不愈，住院兩周不效，前來(lái)求治。發(fā)熱，身痛，背脊冰涼疼痛，夜不能寐，出熱汗，煩躁異常，饑餓但進(jìn)食后胃脹不舒，口渴喜飲熱，乏力少神，舌淡胖邊尖紅，脈弦。診斷為膽熱脾寒、腎陽(yáng)不足，予以柴胡桂枝干姜湯合四逆湯和生脈飲。服三劑，服藥當(dāng)晚即能寐，汗減少，三劑服完饑餓感消失，腹部脹痛減輕，又服六劑，諸證基本痊愈，后又反復(fù)，服前方數(shù)劑癥狀消失，未見復(fù)發(fā)。按：膽熱犯胃，胃火旺則欲進(jìn)食，脾寒不能運(yùn)化則進(jìn)食后腹脹。腎陽(yáng)不足則少神乏力背脊冰涼疼痛，膽熱灼傷心陰，故夜不能寐，出熱汗，煩躁異常。用柴胡桂子干姜湯清膽溫脾，生脈益氣養(yǎng)陰，四逆湯溫腎陽(yáng)，即：柴胡15克，桂枝15克，干姜15克，黃芩15克，天花粉20克，牡蠣30克，西洋參15克，麥冬15克，五味子10克，附片20克，炙甘草10克。又一吉姓女患，年五十余，胃中嘈雜，饑不欲食，乏力少神，夜不能寐，心中空虛，喜飲熱水，舌淡胖，脈弦細(xì)無(wú)力，予以柴胡桂枝干姜湯加四逆湯加養(yǎng)心湯加阿膠，服藥十余劑嘈雜和饑餓感消失，夜能寐，余癥均好轉(zhuǎn)。按：膽熱脾寒之人易耗肝血，肝血虛又致心血或心陰虛。病人常伴胃嘈雜、煩躁欲死。膽熱久郁化火易傷肝體，若不及時(shí)治療則形成烏梅丸證，饑不欲食會(huì)進(jìn)一步加重，同時(shí)出現(xiàn)消渴氣上沖心等厥陰證候。

3 治療氣郁感冒，肝氣郁結(jié)易患感冒，用此方加減效如桴鼓。

4 用于透邪，當(dāng)體內(nèi)正氣恢復(fù)，驅(qū)邪外出時(shí)，常出現(xiàn)身痛、嘔吐、腹瀉、出疹，用此方引邪外出、療效甚佳;皮膚病屬于外風(fēng)內(nèi)寒型，這類患者服用養(yǎng)血祛風(fēng)之藥易傷及脾胃，用柴胡桂枝干姜湯加首烏、刺蒺藜、蟬蛻、全蝎等頗合病機(jī)，于胃無(wú)礙。

結(jié)語(yǔ)：柴胡桂枝干姜湯作為《傷寒論》中一條重要的經(jīng)方，應(yīng)用范圍非常廣泛，只要屬太陰少陽(yáng)合病、膽熱脾寒之證，以其為基礎(chǔ)加減用之，常能獲得意想不到的療效。另外，在使用該方時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)與小柴胡湯使用類似的是，只要屬太陰少陽(yáng)合病，是癥便用是方，不必“諸癥悉俱”，這為我們進(jìn)一步深入研究及使用經(jīng)方提供了另一種思路?？傊倬爸讲┐缶?，值得我們深度研究和學(xué)習(xí)。

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