張濤

【中圖分類號(hào)】R541【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

高血壓腦出血是種極易患病且具有很高死亡率的一種疾病，世界人類死因中高血壓腦出血疾病位居前三。我國高血壓腦出血發(fā)病率極高，高血壓腦出血是病死率極高，在患病一兩個(gè)月死亡率接近一半，導(dǎo)致腦出血的主要原因是高血壓和動(dòng)脈硬化。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展和立體定位技術(shù)的不斷成熟，CT指導(dǎo)下微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)逐漸成為主流治療手段。為了更好的應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)，本文對(duì)術(shù)后危險(xiǎn)因素做出了一些統(tǒng)計(jì)，希望患者在術(shù)后能更好的康復(fù)。

1 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)后再出血

目前在醫(yī)學(xué)界對(duì)腦出血方面的醫(yī)學(xué)研究還沒有較大進(jìn)展，有可能是因?yàn)槿藗儗?duì)腦出血的病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚未完全造成。通過近幾年對(duì)腦出血的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者顱內(nèi)出現(xiàn)是一個(gè)時(shí)間極短的過程，時(shí)間在一個(gè)小時(shí)左右。腦出血患者在發(fā)病之后血腫會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性擴(kuò)大，有15%～35%的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大;5%～17%的患者在發(fā)病3～6小時(shí)

內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大;2%～8%的患者在發(fā)病6～24小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，超過一天后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大患者幾乎沒有。研究表明，大部分血腫擴(kuò)大多出現(xiàn)在腦出血患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。過去有醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈或者靜脈其中一個(gè)出血點(diǎn)的持續(xù)出現(xiàn)或者再出血是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的主要原因;而今有醫(yī)學(xué)學(xué)者提出，血腫擴(kuò)大是由于血腫周圍腦組織多個(gè)部位再出血導(dǎo)致。根據(jù)研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，腦出血的過程屬于一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，并不是瞬間完成的過程。有的患者在一天內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)血腫持續(xù)性擴(kuò)大的現(xiàn)象，血腫擴(kuò)大的概率高達(dá)35%～50%。

2 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素

（1）穿刺時(shí)間

由于高血壓腦出血患者原來破裂血管的地方血腫壁還沒有成型，又因?yàn)檠[清除后周圍細(xì)胞組織會(huì)迅速復(fù)位，往往導(dǎo)致患者腦血流驟然升高，從而影響穿刺時(shí)間。如果穿刺時(shí)間過早，患者會(huì)因?yàn)樯眢w組織調(diào)節(jié)功能失調(diào)，導(dǎo)致血管破裂，穿刺時(shí)間過早是導(dǎo)致患者在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流手術(shù)后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素之一。

（2）血壓控制

人體自身為了保持腦灌注血壓升高，從而出現(xiàn)腦出血后顱內(nèi)壓升高的一種保護(hù)性生理反應(yīng)，但是由于血壓持續(xù)性的增高有機(jī)率會(huì)造成血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象。并且當(dāng)血腫擴(kuò)大后，會(huì)造成顱內(nèi)壓進(jìn)一步增大。當(dāng)一方不斷升高，另一方隨之升高，往往會(huì)導(dǎo)致患者在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)后由于血壓偏高引起再出血現(xiàn)象。

（3）首次抽吸量

由于微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)主要是為了減輕患者血腫壓迫的占位，故在手術(shù)中不要求徹底清除血腫。所以，當(dāng)患者發(fā)病半天內(nèi)，往往采用快速減壓，抽吸量低于35%;患者發(fā)病三天之內(nèi)，抽吸量在35～50%;患者發(fā)病時(shí)間超過一周時(shí)，抽吸量在50%以上?；颊咴诔槲[時(shí)，抽吸負(fù)壓過大，可能會(huì)造成腔內(nèi)壓力下降過快，造成再次出血。

（4）使用甘露醇

高血壓腦出血患者在患病早期使用甘露醇會(huì)導(dǎo)致正常的腦組織脫水，以致腦體積萎縮，最后形成血腫和腦組織間壓力差距過大，血腫擴(kuò)撒，導(dǎo)致再出血。據(jù)相關(guān)研究表明，腦出血患者在手術(shù)后12h內(nèi)不使用甘露醇患者再出血發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于使用甘露醇。

（5）血腫形態(tài)形狀

據(jù)相關(guān)研究表明，當(dāng)血腫呈不規(guī)則形態(tài)時(shí)，往往引起再出血。血腫擴(kuò)大組中血腫形態(tài)多為分頁狀或者團(tuán)塊狀，均為不規(guī)則形態(tài);當(dāng)血腫呈圓形、橢圓形等規(guī)則形態(tài)時(shí)，血腫多為穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)血腫呈不規(guī)則形態(tài)往往是由多根血管破裂滲血導(dǎo)致。

（6）纖維蛋白原水平

纖維蛋白原水平和一、二期止血息息相關(guān)，當(dāng)纖維蛋白原水平下降時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致一、二期止血功能不能正常進(jìn)行，止血效果下降，造成持續(xù)性出血。因?yàn)?，相關(guān)醫(yī)師推測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)低纖維蛋白原水平現(xiàn)象時(shí)，往往是血腫擴(kuò)大的前兆。

（7）出血部位

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大的概率和出血部位的不同有所聯(lián)系，在靠近外囊部位出血，患者血腫擴(kuò)大概率較低;在丘腦部位出血，患者血腫擴(kuò)大概率較高。推測(cè)由于不同部位的壓力梯度不同導(dǎo)致血腫擴(kuò)大概率不同。

3 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)后再出血的預(yù)防

（1）手術(shù)前的檢查

在手術(shù)前要對(duì)患者出血原因做出準(zhǔn)確診斷，當(dāng)患者出血是有動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈或靜脈畸形導(dǎo)致的，不能進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流手術(shù)。除此之外，還要檢查患者肝功能、凝血酶等是否有凝血功能障礙的情況。

（2）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

過早的手術(shù)雖然可以解除患者血腫對(duì)周圍腦組織的擠壓，但是會(huì)有很大的幾率造成患者在手術(shù)后發(fā)生再次出血的現(xiàn)狀，所以選擇有利的手術(shù)時(shí)間能夠?yàn)榛颊咛峁└玫闹委熜Ч?。?jù)相關(guān)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，在患者腦出血6～24h內(nèi)采取手術(shù)不僅能大大減少患者在手術(shù)后再出血的幾率，也能解除患者血腫對(duì)周圍腦組織的擠壓。

（3）血腫的定位及穿刺點(diǎn)的選擇

精準(zhǔn)的對(duì)血腫定位能夠使穿刺成功率大大增加，目前在醫(yī)學(xué)上使用較為廣泛的定位方法是在CT下對(duì)血腫進(jìn)行定位，避開外側(cè)血管和腦功能區(qū)精準(zhǔn)的定位到血腫，再進(jìn)行穿刺。如果手術(shù)后通過CT檢查發(fā)現(xiàn)穿刺針在血腫邊緣，可以通過封閉血腫液化劑后讓其自然引流，如有需要可以提前拔出穿刺針。

（4）血腫的抽吸

對(duì)大血腫可采用分次抽吸的方式，患者在進(jìn)行第一次抽吸時(shí)，抽吸血腫量應(yīng)小于60%，如果患者病情嚴(yán)重，必須在6h內(nèi)進(jìn)行血腫抽吸，那么抽吸的血腫量應(yīng)小于40%，且要注意患者在抽吸時(shí)抽吸速度要緩慢。由于微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)主要是為了減輕患者血腫壓迫的占位，故在手術(shù)中不要求徹底清除血腫。所以抽吸時(shí)應(yīng)輕柔的抽吸出血腫液態(tài)部分，不能用力或者負(fù)壓過大。

（5）手術(shù)后的觀察

在手術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者病情，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重或者反復(fù)情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師并進(jìn)行檢查，必要時(shí)可以再次進(jìn)行手術(shù)，避免腦組織持續(xù)性受損。手術(shù)后應(yīng)密切檢查血壓，如果血壓過高，可通過注射降血壓藥物控制血壓，血壓應(yīng)該控制在150/90 mm Hg以下。

4 再出血的治療

在高血壓腦出血早期，可根據(jù)血腫大小、部位，選擇是進(jìn)行手術(shù)治療還是保守治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿刺時(shí)，有少量新鮮出血時(shí)，可使用4℃生理鹽水的腎上腺素沖洗液進(jìn)行沖洗，直到新鮮出血停止，可以不做過多處理。如果出血量較多，可以聯(lián)合使用4℃生理鹽水、腎上腺素、止血藥，且關(guān)閉引流管進(jìn)行觀察。如果血流還未止住，應(yīng)根據(jù)具體情況反復(fù)進(jìn)行止血處理。止血完后應(yīng)打開引流管，密切觀察病情。手術(shù)后應(yīng)及時(shí)對(duì)顱腦進(jìn)行CT檢查，如果顱內(nèi)出現(xiàn)大量出現(xiàn)現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)可以進(jìn)行開顱手術(shù)或者內(nèi)窺鏡下清除血腫。