楊曉敏

【中圖分類號(hào)】R978【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

前言

革蘭陽(yáng)性菌感染在近年來(lái)已成為重癥監(jiān)護(hù)室病房中最重要的致病菌之一，其復(fù)雜以及嚴(yán)重的多重耐藥性是目前人類面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，多以院外感染為主。尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，在感染后對(duì)其的治療極為困難，其不僅對(duì)青霉素耐藥，并且對(duì)多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物均有著一定耐藥性，使得患者住院時(shí)間增加，其居高不下的病死率以及高昂的醫(yī)藥費(fèi)已成為各醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染有著極強(qiáng)的抗菌活性，同時(shí)是表皮葡萄球菌、腸球菌以及耐甲氧西林葡萄球菌嚴(yán)重感染所導(dǎo)致的敗血癥、肺部感染、皮膚軟組織感染的主要抗生素。本文就萬(wàn)古霉素治療重癥革蘭氏陽(yáng)性球菌感染做出報(bào)告。

1 革蘭氏陽(yáng)性球菌

葡萄球菌感染在哺乳的母親以及新生兒中較多發(fā)生，而患有慢性支氣管肺部疾病、腫瘤、器官移植、慢性皮膚疾病、燒傷、白血病以及糖尿病等均易導(dǎo)致病菌感染發(fā)生，另外接受過(guò)放射治療、抗腫瘤化療以及免疫抑制劑的患者，其感染發(fā)生可能則越大。易感染的患者能從醫(yī)院工作人員以及自身帶菌部位感染耐抗生素的葡萄球菌，也可通過(guò)空氣發(fā)生感染。部分葡萄球菌性疾病是因毒素介導(dǎo)發(fā)生，而不是感染本身造成，葡萄球菌性食物中毒是因攝入早就形成的熱穩(wěn)定性葡萄球菌內(nèi)毒素導(dǎo)致。因外毒素所造成的中毒性休克綜合征極有可能與術(shù)后感染的相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。

2 癥狀體征

在新生兒出生6周后屬于感染的常發(fā)階段，大泡性以及膿包性皮膚損傷較為常見(jiàn)，通常在患者腋下、頸部皮膚褶皺處以及腹股溝出現(xiàn)，導(dǎo)致多發(fā)性皮下膿腫、菌血癥、肺炎、表皮剝脫等情況發(fā)生。在對(duì)化膿性病變進(jìn)行顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)嗜中性白細(xì)胞以及革蘭陽(yáng)性葡萄球菌，而后者常常位于嗜中性白細(xì)胞中。在產(chǎn)后1至4周出現(xiàn)的乳腺炎以及乳腺腫瘤的喂奶母親，均視為耐抗生素葡萄球菌感染，其原因極有可能是通過(guò)嬰兒室和其嬰兒傳入所造成。另外，術(shù)后感染會(huì)從創(chuàng)口縫線部位膿腫直至發(fā)生廣泛性的傷口感染，而此類現(xiàn)象通常是由于葡萄球菌感染造成，多數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)周;但若手術(shù)患者在治療期間接受過(guò)抗感染治療，則會(huì)推遲感染的發(fā)生。

3 預(yù)防治療

3.1 預(yù)防

治療過(guò)程中應(yīng)采取無(wú)菌措施，同時(shí)已感染的患者則需與易感患者進(jìn)行隔離，并且患有活動(dòng)性葡萄球菌感染包括局部性感染的醫(yī)務(wù)人員，在對(duì)其感染治愈前禁止接觸任何患者以及器械;對(duì)于無(wú)癥狀發(fā)生的鼻腔帶菌者，除非其菌株不是危險(xiǎn)菌株或是被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源，則不需進(jìn)行隔離措施。

3.2 治療

對(duì)感染患者的治療包括膿腫引流、全身支持療法以及抗生素，重癥病人則需腸外給藥;另外，培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在治療干預(yù)前或是抗生素更換之前采取，對(duì)于抗生素的選擇以及劑量，一般取決于患者感染部位、患者疾病的嚴(yán)重程度以及病菌對(duì)藥物的敏感性。

4 萬(wàn)古霉素

4.1 萬(wàn)古霉素藥代動(dòng)力學(xué)

萬(wàn)古霉素屬于一種有著抗生素后效應(yīng)的時(shí)間依賴型藥物。藥時(shí)曲線下面積以及萬(wàn)古霉素最低抑菌濃度的比值是對(duì)藥物療效評(píng)價(jià)的重要參數(shù)，當(dāng)藥時(shí)曲線下面積0～24h以及萬(wàn)古霉素最低抑菌濃度≥400時(shí)，則能有效減細(xì)菌清除，同時(shí)促進(jìn)臨床癥狀快速好轉(zhuǎn)。萬(wàn)古霉素作為中分子親水性藥物，其清除和分布多取決于人體組織間液中游離分子濃度和腎臟濾過(guò)功能。由此可知，循環(huán)動(dòng)力、臟器功能、體液分布和輔助治療手段等均可對(duì)藥物的清除和分布造成影響。

患者機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，會(huì)誘發(fā)機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并且增加機(jī)體毛細(xì)血管的滲透性，造成體液滲漏與第三間隙。從而導(dǎo)致萬(wàn)古霉素的分布容積增多，降低血漿藥物濃度。而由于感染部位受到病原體的侵襲、炎性浸潤(rùn)以及毒素作用的影響，使得組織微血管灌注量降低，使得藥物在感染部位的分布受到影響。通常萬(wàn)古霉素劑量90%多以原型經(jīng)腎臟消除，因此若發(fā)生腎功能不全時(shí)，使得其清除率顯著降低。同時(shí)重癥革蘭陽(yáng)性球菌患者多伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的情況，使得血液多向患者腦、心等重要臟器分布，使得腎臟血流量減少，造成腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，藥物積存在體內(nèi)。并且感染時(shí)患者機(jī)體代謝多處于較高的狀態(tài)，再加上大量輸液和強(qiáng)心藥物治療的干預(yù)，使得心輸出量上升，引起腎臟血流增加，造成用藥方案出現(xiàn)矛盾，因此，臨床治療革蘭陽(yáng)性球菌感染患者應(yīng)盡量考慮到患者機(jī)體各臟器功能的變化會(huì)對(duì)藥物代謝造成的影響。

4.2 萬(wàn)古霉素對(duì)血藥濃度的調(diào)整

臨床治療中多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為萬(wàn)古霉素的濃度范圍應(yīng)在5mg/L～10mg/L，多考慮此藥可能發(fā)生腎毒性以及谷濃度的可能。有研究表示，萬(wàn)古霉素會(huì)造成腎功能損傷，與其他常用的抗菌藥物無(wú)任何差距。而國(guó)內(nèi)專家指出，萬(wàn)古霉素谷濃度若低于10mg/L，其與低水平耐藥的萬(wàn)古霉素中介敏感的金黃色葡萄球菌和異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌有著直接的關(guān)系，因此血藥谷濃度應(yīng)該保持在10mg/L以上，以防止耐藥菌的出現(xiàn);而對(duì)于腎功能正常的患者，推薦15～20mg/kg（體重），8～12h給藥一次;而對(duì)疑似為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的重癥患者，可在首劑給予其25～30mg/kg的負(fù)荷劑量，使其血藥谷濃度保持在15～20mg/L，方可達(dá)到預(yù)期的治療效果。

部分研究認(rèn)為，當(dāng)萬(wàn)古霉素谷濃度處于10mg/L～15mg/L時(shí)，其對(duì)腎功能的影響較低;當(dāng)萬(wàn)古霉素谷濃度>15mg/L時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腎功能降低;當(dāng)萬(wàn)古霉素血清谷濃度≥14mg/L、療程在7天及以上時(shí)以及基礎(chǔ)血肌酐水平的上升均會(huì)導(dǎo)致腎毒性的發(fā)生;因此，在對(duì)萬(wàn)古霉素治療谷濃度增加時(shí)，需要對(duì)患者感染的程度以及基礎(chǔ)腎功能情況做好充分的檢查。

5 小結(jié)

萬(wàn)古霉素是治療重癥革蘭陽(yáng)性球菌感染的首選藥物，而目前臨床應(yīng)用的萬(wàn)古霉素劑量多取之于指南推薦，但多數(shù)對(duì)萬(wàn)古霉素相關(guān)性腎毒性的發(fā)生報(bào)道不一?？赡苡捎诙鄶?shù)資料研究群體的差異性較大，患者病情嚴(yán)重程度、藥物治療時(shí)間和輔助治療方法等有著一定的差距。因此需要大量的臨床研究，探索更加安全有效的萬(wàn)古霉素谷濃度范圍，降低耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)最大程度的保護(hù)腎臟功能。