席建明，門薇，劉承梅，李青敏

腦卒中后大腦高級(jí)中樞受損失去了對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的控制，使原來受到抑制的反射活動(dòng)得以釋放和加強(qiáng)，表現(xiàn)為肌張力異?；蛑w肌群間不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的步行及平衡功能。常規(guī)康復(fù)治療對(duì)上述問題雖有一定療效，但起效慢、效果不顯著，不能滿足患者對(duì)康復(fù)療效的期望[1-3]。局部肌肉振動(dòng)治療是利用機(jī)械產(chǎn)生的特定振蕩刺激作用于具體的肌肉組織，該治療不僅能有效緩解肌緊張、肌肉收縮時(shí)序不良和肌群參與不協(xié)調(diào)等問題[4-6]，還能刺激主動(dòng)肌肌纖維的募集，增加神經(jīng)肌肉連接，提高大腦興奮性，促進(jìn)腦功能的重建，提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[7]。本研究通過觀察局部振動(dòng)療法對(duì)偏癱患者步行及平衡功能的影響，期望能為腦卒中的康復(fù)提供新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心接受治療的腦卒中患者50例。入選患者均符合2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。本研究已通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT或MRI確診，生命體征平穩(wěn)，患者意識(shí)清楚、能理解并執(zhí)行指令；偏癱下肢改良的Ashworth評(píng)級(jí)<Ⅲ級(jí)，偏癱下肢Brunnstrom≥Ⅲ期；立位平衡>1級(jí)；年齡<70歲，病程<6個(gè)月，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有骨折未完全愈合、人工關(guān)節(jié)、金屬植入、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；腹部及患側(cè)下肢局部皮膚有損傷或炎癥者；患側(cè)下肢嚴(yán)重疼痛者；有顱內(nèi)壓增高、出血傾向、下肢靜脈血栓的患者；住院前接受過抗痙攣治療者；合并有惡性腫瘤，嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器病變。樣本量估算：本研究選用cnstat.org網(wǎng)站上提供的計(jì)算方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05，檢驗(yàn)效能設(shè)為0.80，參考相關(guān)文獻(xiàn)的觀察組效能均值為40[24]，對(duì)照組的效能均值為24.08，觀察組的樣本標(biāo)準(zhǔn)差為16.72，對(duì)照組的樣本標(biāo)準(zhǔn)差16.53,觀察組與對(duì)照組的樣本量之比1:1,計(jì)算得出樣本量19例，考慮患者在實(shí)驗(yàn)過程中的脫落情況，最終將每組樣本量設(shè)為25例。50例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。所有患者在觀察期間，無退出、死亡病例。2組患者在性別、年齡、病程、病性方面組間差異無顯著性意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均采用常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，每周5次，每次30min，共4周；觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前給予局部肌肉振動(dòng)治療，每周5次，每次20min，共4周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 由一名專業(yè)的治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括下肢被動(dòng)活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)、橋式運(yùn)動(dòng)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、患肢負(fù)重訓(xùn)練、階梯板蹬踏訓(xùn)練，平衡桿內(nèi)步行訓(xùn)練等。

1.2.2局部肌肉振動(dòng) ①儀器：選用深層肌肉振動(dòng)儀(Dynamic monitor system，DMS)，振動(dòng)儀尺寸：25.40cm×5.08cm×13.97cm，手柄直徑5.08cm，振動(dòng)儀重2.5kg，振動(dòng)頭為鈦合金材質(zhì)，振動(dòng)頭伸縮6mm，輸出垂直振動(dòng)頻率為60Hz，治療時(shí)在治療部位上面放一塊柔軟的毛巾作為緩沖。②局部振動(dòng)治療方法：患者仰臥位，使用DMS首先在腹部沿肋骨下緣橫向治療3min，然后沿著腹直肌肌肉走行治療3min；患者變換體位成俯臥位：首先沿臀大肌走行治療4min，繼而在股二頭肌坐骨處停留振動(dòng)數(shù)秒，然后沿髂脛束走行治療4min，以此向下沿小腿三頭肌走行治療4min，最后在足底筋膜進(jìn)行單向治療2min。所有患者均由同一名專業(yè)的治療師進(jìn)行治療。

1.3 評(píng)定方法 治療前后均采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)，“起立-行走”計(jì)時(shí)測定(timed up&g o test,TUGT)及最大步行速度(maximum walking speed , MWS)對(duì)2組患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定[9-11]，評(píng)定結(jié)果做為患者步行能力及平衡功能恢復(fù)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，所有評(píng)定均由同一名專業(yè)的康復(fù)評(píng)定師完成，不告知評(píng)定師患者的分組情況。①平衡功能評(píng)定：BBS是由14個(gè)與平衡相關(guān)的動(dòng)作組成，滿分56分，低于40分有摔倒的危險(xiǎn)，評(píng)分越高平衡功能越好。②移動(dòng)能力評(píng)定：選用TUGT進(jìn)行評(píng)估[12]，記錄患者背部離開椅背到再次坐下的時(shí)間，測試3次，中間休息1～2min，取3次平均值為最終結(jié)果。③最大步行速度：MWS檢測患者自然行走10m的最大步行速度，測3次，選取最好的1次做為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

治療前，2組間BBS、TUGT、MWS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療4周后，2組BBS及MWS評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，TUGT評(píng)分明顯降低(P<0.05)；其中，觀察組的BBS及MWS評(píng)分較對(duì)照組顯著升高(P<0.01)，TUGT評(píng)分顯著降低(P<0.01)。見表2。

3 討論

腦卒中后中樞失去對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，導(dǎo)致患者肌張力增高，平衡功能下降，步態(tài)出現(xiàn)異常，以踝關(guān)節(jié)控制不良，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或過伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲不足，骨盆代償為主，這些是影響患者步行及平衡功能恢復(fù)的主要原因。步行功能直接影響著患者的生活質(zhì)量，腦卒中后步行功能的恢復(fù)是患者及家屬最迫切的康復(fù)目標(biāo)。目前常規(guī)康復(fù)治療對(duì)上述問題雖有一定療效，但起效慢、效果不顯著、對(duì)治療師手法要求過高、康復(fù)效果往往達(dá)不到患者和治療師的預(yù)期。近年來，研究發(fā)現(xiàn)振動(dòng)可通過誘導(dǎo)Ⅰa傳入神經(jīng)突觸前抑制，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放；同時(shí)可使傳遞牽張放射及Ⅰa纖維攜入動(dòng)作電位的傳導(dǎo)受阻，進(jìn)而減輕痙攣，降低肌肉張力[13-15]，為肌肉收縮時(shí)序訓(xùn)練提供良好的組織基礎(chǔ)[16]。Rollnik等[17-19]研究發(fā)現(xiàn)振動(dòng)治療作用于肌肉可加強(qiáng)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性，為信息的有效輸入和腦神經(jīng)的加工整合提供基礎(chǔ)，可增加腦卒中患者感覺輸入，提高神經(jīng)興奮性，促進(jìn)腦神經(jīng)的重建。美國麻省理工Lieberman等[20]發(fā)現(xiàn),利用振動(dòng)原理能有效增加受試者學(xué)習(xí)的正確率，同時(shí)改善中樞神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的能力，提高腦卒中患者完成動(dòng)作的質(zhì)量。Bakhtiary等[21]對(duì)30位非運(yùn)動(dòng)員女性進(jìn)行為期8周的局部振動(dòng)治療，每周3次，研究結(jié)果顯示局部振動(dòng)療法可顯著增高肌肉的靈活性。Peer等[22]利用局部振動(dòng)治療腳踝扭傷和小腿肌肉拉傷，證實(shí)局部振動(dòng)的節(jié)段性生物力學(xué)刺激能顯著提高踝關(guān)節(jié)或肌肉的靈活性并降低肌肉僵硬的感知強(qiáng)度。

基于多年臨床康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，筆者發(fā)現(xiàn)每次常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前，在患者患側(cè)腹部及下肢等關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行局部振動(dòng)治療，能有效改善患者下肢步行及平衡功能。其原理包括振動(dòng)刺激肋骨下緣和腹直肌可提高腹直肌的收縮能力，增加膈肌的穩(wěn)定性，為核心肌群激活提供預(yù)刺激；臀大肌在步行中作為伸髖的主要肌肉，它的激活可有效地穩(wěn)定骨盆，將核心力量向下肢傳導(dǎo)，提供步行的推進(jìn)能力；股二頭肌是步行時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展的減速肌肉，也參與穩(wěn)定骨盆，在坐骨止點(diǎn)處的振動(dòng)刺激能有效的激活其收縮功能；對(duì)小腿三頭肌的振動(dòng)刺激能有效地緩解肌肉緊張，改善收縮中的順應(yīng)性，為支撐后期小腿三頭肌離心性收縮的順利完成提供條件；足底筋膜的刺激，可有效增加本體感覺的輸入，提高腦卒中患者足部肌肉的反應(yīng)能力[23-25]。通過對(duì)上述關(guān)鍵肌進(jìn)行振動(dòng)治療，不僅能有效的激活核心肌群，還可放松過度興奮的協(xié)同肌和延展性不足的拮抗肌，促進(jìn)主動(dòng)肌的適時(shí)參與，為復(fù)雜的步行周期中各肌肉之間的協(xié)調(diào)收縮提供更好的肌肉募集。

表2 2組BBS、TUGT及MWS評(píng)分治療前后比較

與治療前比較，aP<0.05,與對(duì)照組比較，bP<0.01

本研究治療前后2組均采用BBS、MWS、TUGT量表進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示，治療后2組的BBS、MWS評(píng)分均有升高，TUGT評(píng)分均有降低。其中，觀察組的BBS、MWS評(píng)分較對(duì)照組顯著升高、TUGT評(píng)分顯著降低。TUGT是用來評(píng)估日常生活所需平衡及步行等功能性移動(dòng)能力，本研究表明局部振動(dòng)療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能更有效地改善腦卒中后步態(tài)及平衡功能。

綜上所述，局部肌肉振動(dòng)具有緩解肌張力和促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的作用，本研究根據(jù)腦卒中患者下肢功能障礙的特點(diǎn)，選取了相關(guān)部位對(duì)其進(jìn)行局部肌肉振動(dòng)治療，結(jié)果顯示該方法能有效改善患者的步行及平衡功能，療效顯著優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練療法。近年來，隨著康復(fù)事業(yè)的蓬勃發(fā)展，康復(fù)設(shè)備也不斷更新，設(shè)備的開發(fā)是為了輔助治療師為患者取得更好的療效，本研究將現(xiàn)代設(shè)備與筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復(fù)前給予患者局部振動(dòng)療法能顯著改善偏癱患者的步行及平衡功能，希望能為腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃提供新的思路。