胃癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用機(jī)制及最新研究進(jìn)展

姚 洋 綜述 張艷橋 審校

據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國胃癌總體發(fā)病率及死亡率均位居第二，僅次于肺癌。男性胃癌患者發(fā)病率及死亡率排第二位，女性胃癌患者發(fā)病率排名第三，位于乳腺癌及肺癌之后，死亡率排在第二位，位于肺癌之后[1]。然而在胃癌傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療及靶向治療后其5年生存率仍很低[2]。加之我國胃癌發(fā)現(xiàn)多處于晚期，所以尋找新的治療方法迫在眉睫。最近新興的免疫治療可能給胃癌患者帶來新的希望。

免疫治療是指利用機(jī)體自身的免疫功能對(duì)抗腫瘤的治療方法，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immune checkpoint inhibitor，ICI)、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(Tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)、嵌合抗原受體T細(xì)胞(Chimeric antigen recep tor T cells，CAR-T)及T細(xì)胞受體嵌合型T細(xì)胞(T cell receptor-modified T cell，TCR-T)等免疫療法，在多種腫瘤的治療中均取得了一定療效[3]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑是一類免疫調(diào)節(jié)因子，通過與T細(xì)胞表面免疫負(fù)性調(diào)節(jié)因子結(jié)合，阻斷其負(fù)性調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性。該治療方法已在晚期黑色素瘤、小細(xì)胞肺癌及尿路上皮癌中取得良好的成果[4-5]。本文主要對(duì)胃癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機(jī)制及相關(guān)臨床研究進(jìn)行綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑作用機(jī)制

正常人體免疫T細(xì)胞在共刺激及共抑制因子(免疫檢查點(diǎn))共同調(diào)節(jié)下，發(fā)揮正性及負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)制。免疫檢查點(diǎn)在免疫負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)制中發(fā)揮重要作用，保證免疫調(diào)節(jié)維持在適當(dāng)范圍內(nèi)，一方面對(duì)自身抗原免疫耐受，避免自身免疫性疾病，另一方面避免免疫反應(yīng)過度激活，造成自身組織損傷。共刺激因子使免疫系統(tǒng)具有識(shí)別并攻擊腫瘤的能力，但因腫瘤微環(huán)境包括來自于腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞本身的因素等各種機(jī)制使免疫細(xì)胞活性降低甚至失活，失去其效應(yīng)功能，從而介導(dǎo)腫瘤的免疫逃逸。其中一個(gè)很重要的機(jī)制是腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞上調(diào)免疫檢查點(diǎn)，導(dǎo)致抗腫瘤的T細(xì)胞失能[6-8]。目前研究廣泛的免疫檢查點(diǎn)包括細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)及程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(Programmed death-1，PD-1)及其配體(Programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)。

CD28受體為T細(xì)胞主要的共刺激因子，其與表達(dá)在抗原遞呈細(xì)胞(Antigen presenting cells，APCs)如樹突狀細(xì)胞以及單核細(xì)胞上的CD80及CD86配體結(jié)合，加強(qiáng)T細(xì)胞受體(T cell receptor，TCR)的信號(hào)通路，提高T細(xì)胞活性。但在腫瘤組織中，大量存在一類調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+T細(xì)胞)，高度表達(dá)CTLA4。過表達(dá)的CTLA4與CD80(B7-1)及CD86(B7-2)的親和力高于CD28。通過競爭性結(jié)合CD80、CD86達(dá)到抑制CD28共刺激因子的作用，降低T細(xì)胞活性[5，9]。目前認(rèn)為CTLA4是T細(xì)胞應(yīng)答的負(fù)反饋調(diào)節(jié)的經(jīng)典分子。

PD-1受體是共抑制性受體，與配體PD-L1或PD-L2結(jié)合。PD-1可表達(dá)于活化T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞和自然殺傷T細(xì)胞表面。PD-L1和PD-L2在多種組織中組成性表達(dá)，也可在多種腫瘤中表達(dá)，包括胃癌[5]。在腫瘤組織中，PD-1與PD-L1/PD-L2結(jié)合，可募集酪氨酸磷酸酶SHP2，進(jìn)而導(dǎo)致TCR信號(hào)通路上多個(gè)關(guān)鍵分子去磷酸化，抑制T細(xì)胞的增殖和活性，負(fù)性調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致抗腫瘤免疫反應(yīng)的抑制和腫瘤的生長[10]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機(jī)制就是阻斷檢查點(diǎn)與其配體的結(jié)合打破免疫耐受，增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的免疫清除。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)研究進(jìn)展

2.1 靶向PD-1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑

2.1.1 帕博利珠單抗(Pembrolizumab) Pembrolizumab是一種選擇性的、人源化IgG 4抗PD-1單克隆抗體，旨在與PD-1結(jié)合，從而阻斷PD-1與其配體之間的相互作用。KEYNOTE-012(NCT 01848834)是一項(xiàng)評(píng)估抗PD-1抗體Pembrolizumab在PD-L1表達(dá)陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌(GC/GEJC)患者中的安全性和活性的研究。此研究奠定了Pembrolizumab用于胃癌治療的基礎(chǔ)。研究共納入39名患者，以Pembrolizumab10 mg/kg每2周一次靜脈給藥，持續(xù)給藥24個(gè)月，或直到疾病進(jìn)展、死亡或不可接受的毒性結(jié)束。研究結(jié)果顯示53.1%的患者有靶病灶的縮小，客觀緩解率(Objective response rate，ORR)為22%，中位應(yīng)答持續(xù)時(shí)間為40周(20～48周)。其中位無進(jìn)展生存期為1.9個(gè)月，6個(gè)月無進(jìn)展生存率為26%。中位生存期為11.4個(gè)月，6個(gè)月生存率為66%，12個(gè)月生存率為42%。研究人群中的總體毒性類似于以前報(bào)道的在其他晚期惡性腫瘤患者中對(duì)Pembrolizumab的毒性，沒有意外的毒性發(fā)生，3級(jí)以上治療相關(guān)副作用(Treatment-related adverse events，TRAE)發(fā)生率為13%。此外，沒有永久停用或死亡歸咎于Pembrolizumab治療。從作用機(jī)制上看，Pembrolizumab可引起部分免疫不良反應(yīng)，但除1例4級(jí)肺炎(與放療無關(guān))和1例3級(jí)甲狀腺功能減退外，其余均為1～2級(jí)。以上數(shù)據(jù)表明Pembrolizumab是安全的，并且具有抗腫瘤活性[11]。

基于KEYNOTE-012良好的研究成果，研究者們設(shè)計(jì)并發(fā)起了KEYNOTE-059(NCT02335411)研究。這是一項(xiàng)針對(duì)Pembrolizumab用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌的2期研究。研究將納入患者分為3個(gè)隊(duì)列，隊(duì)列1納入標(biāo)準(zhǔn)為接受2線或以上治療失敗的(Her-2陽性接受Her-2治療)無論P(yáng)D-L1與Her-2表達(dá)狀態(tài)與否的晚期胃癌患者，共納入259例，給予Pembrolizumab以200 mg每3周一次靜脈注藥，隊(duì)列2納入標(biāo)準(zhǔn)為初始治療的無論P(yáng)D-L1表達(dá)狀態(tài)與否Her-2表達(dá)陰性的晚期胃癌患者，共納入25例，給予Pembrolizumab 200 mg每3周一次聯(lián)合5-Fu/卡培他濱+順鉑6個(gè)周期化療，隊(duì)列3納入標(biāo)準(zhǔn)為HER-2陰性PD-L1表達(dá)陽性的初始治療胃癌晚期患者，共納入31例，給予Pembrolizumab以200 mg每3周一次靜脈注藥。結(jié)果顯示隊(duì)列1組患者ORR為12%，其中在PD-L1表達(dá)陽性腫瘤患者中為16%，PD-L1陰性腫瘤患者中為6%。該隊(duì)列的結(jié)果導(dǎo)致美國食品和藥物管理局(FDA)加速批準(zhǔn)Pembrolizumab用于晚期Pd-L1+GC/GEJC患者的3線治療。隊(duì)列2中總ORR為60%，其中PD-L1陽性腫瘤患者中為69%，PD-L1陰性腫瘤患者中為38%。隊(duì)列3總ORR為26%。隊(duì)列1、2、3的中位無進(jìn)展生存期(Progression-free survival，PFS)分別為2個(gè)月、7個(gè)月和3個(gè)月，中位總生存期(Overall survival，OS)分別為6個(gè)月、13.8個(gè)月和20.7個(gè)月。隊(duì)列1、2、3中的3級(jí)以上TRAE發(fā)生率分別為18%、76%和23%。結(jié)果表明在晚期GC/GEJC患者中，單用Pembrolizumab和Pembrolizumab聯(lián)合化療具有可管理的安全性和良好的抗腫瘤活性[12-14]。KEYNOTE-061(NCT02370498)為一項(xiàng)既往接受含鉑及氟尿嘧啶一線化療后病情進(jìn)展的PD-L1陽性(CPS≥1%)晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者的Ⅲ期臨床研究，對(duì)比Pembrolizumab(200 mg，每3周一次，直至治療2年)或標(biāo)準(zhǔn)劑量的紫杉醇的患者OS和PFS。結(jié)果顯示Pembrolizumab治療組中位OS為9.1個(gè)月，紫杉醇化療組為8.3個(gè)月。Pembrolizumab治療組中位PFS為1.5個(gè)月，紫杉醇化療組為4.1個(gè)月。在總的患者群體中，3～5級(jí)TRAE發(fā)生率，Pembrolizumab治療組(n=294)為14%，紫杉醇化療組(n=276)為35%。上述數(shù)據(jù)顯示，用于PD-L1陽性(CPS≥1%)晚期胃癌或胃食管交界癌二線治療時(shí)，與紫杉醇化療相比，Pembrolizumab沒有顯著改善OS，但具有更好的安全性[15-16]。目前仍有相關(guān)Pembrolizumab用于GC/GEJC治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，KEYNOTE-062一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，目的旨在研究對(duì)比晚期GC/GEJC患者傳統(tǒng)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合或不聯(lián)合Pembrolizumab治療的有效性?，F(xiàn)KEYNOTE-062的注冊已經(jīng)完成。

2.1.2 納武單抗(Nivolumab) Nivolumab是一種PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑。ATTRACTION-2是一項(xiàng)Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)，旨在評(píng)估二線或以上化療方案治療的進(jìn)展期胃或胃食管結(jié)合部癌患者應(yīng)用Nivolumab的療效和安全性。共入組493例患者，按2∶1比例隨機(jī)分配入每2周接受3 mg/kg的Nivolumab或安慰劑組，研究結(jié)果顯示Nivolumab組的中位OS為5.26個(gè)月，ORR為11.2%，而安慰劑組中位OS為4.14個(gè)月，ORR為0。3級(jí)以上TRAE發(fā)生率分別為11.5%和5.5%。該研究的主要終點(diǎn)已經(jīng)達(dá)到：與安慰劑組相比，Nivolumab組患者的OS明顯延長[17]。根據(jù)這項(xiàng)試驗(yàn)，日本衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部于2017年9月批準(zhǔn)了Nivolumab用于化療后無法切除的晚期或復(fù)發(fā)胃癌的治療。

CheckMate-032是一項(xiàng)開放性Ⅰ/Ⅱ期隊(duì)列研究，旨在評(píng)估不同劑量與給藥方案的Nivolumab單藥治療和Nivolumab與Ipilimumab聯(lián)合治療對(duì)晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌的安全性和療效。共納入160例患者，大部分患者曾接受二線治療。160例患者被分為三組：Nivolumab單藥治療3 mg/kg組；Nivolumab 1 mg/kg與Ipilimumab 3 mg/kg聯(lián)合治療組；Nivolumab 3 mg/kg與Ipilimumab 1 mg/kg聯(lián)合治療組。三組的ORR分別為12%、24%和8%，中位OS分別為6.2個(gè)月、6.9個(gè)月和4.8個(gè)月，3級(jí)以上的TRAE發(fā)生率分別為17%、47%及27%。在有效性評(píng)估的患者中，總ORR為14%，疾病控制率(Disease control rate，DCR)為32%。在OS方面，目前仍有4例患者繼續(xù)治療，進(jìn)一步的數(shù)據(jù)未呈現(xiàn)。因此，仍需進(jìn)一步的研究。研究表明，在進(jìn)展/轉(zhuǎn)移性胃癌治療中，Nivolumab單藥治療與Nivolumab/Ipilimumab聯(lián)合治療不良事件的發(fā)生率較以前報(bào)道并無差異，并且聯(lián)合用藥有望改善化療耐受患者的治療效果及OS[18-19]。

2.2 靶向PD-L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑

2.2.1 Avelumab Avelumab為一種全人源化的抗PD-L1IgG1抗體，在JAVELIN(NCT01772004)研究中，抗PD-L1藥物Avelumab單藥用于胃或胃食管結(jié)合部腺癌的一線維持治療或二線治療，分別入組55例和20例患者，接受10 mg/kg每2周一次劑量的Avelumab，直到疾病進(jìn)展、不可耐受的毒性或患者退出?？偟腛RR為7.3%，DCR為47.3%。在一線維持和二線治療的患者中，DCR分別為57.3%和29.0%，中位PFS分別為12周和6周。結(jié)果顯示Avelumab單藥在接受這兩種治療模式的未經(jīng)選擇的GC/GEJ患者中表現(xiàn)出可接受的安全性和前景可觀的臨床活性[20]。

JAVELIN Gastric 100(NCT02625610)比較了Avelumab與亞葉酸鈣+5FU+奧沙利鉑(FOLFOX)或卡培他濱+奧沙利鉑(XELOX)治療晚期GC/GEJC和1線誘導(dǎo)化療后無疾病進(jìn)展患者的療效的研究。本試驗(yàn)的假設(shè)是，Avelumab可在1線化療誘導(dǎo)的免疫原性啟動(dòng)和腫瘤縮小后提供持久的抗腫瘤活性，并可減輕化療或聯(lián)合治療的毒性。主要終點(diǎn)是PFS和OS，現(xiàn)招募工作已完成[21]。

JAVELIN Gastric 300(NCT02625623)是一項(xiàng)Ⅲ期全球隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)比研究Avelumab與化療方案(紫杉醇或伊立替康)對(duì)晚期GC/GEJC或2線治療方案后復(fù)發(fā)的患者，無論P(yáng)d-L1表達(dá)與否的療效。據(jù)報(bào)道，在一份新聞稿中，該試驗(yàn)沒有達(dá)到Avelumab相對(duì)于化療的OS的主要終點(diǎn)[22]。雖然還在等待KEYNOTE-061和JAVELIN Gastric 300 Ⅲ期試驗(yàn)的全部細(xì)節(jié)，但報(bào)告的結(jié)果表明，抗PD-1/PD-L1單藥治療并不比化療更好。

2.2.2 德瓦魯單抗(Durvalumab) Durvalumab是一種人源化的抗PD-L1蛋白單克隆抗體，能直接結(jié)合PD-L1蛋白，并抑制它與T細(xì)胞表面的PD-1蛋白結(jié)合。使腫瘤細(xì)胞無法利用PD-L1/PD-1途徑逃避免疫系統(tǒng)的追殺，從而激活免疫系統(tǒng)，殺傷腫瘤細(xì)胞。據(jù)報(bào)道，在一項(xiàng)I期試驗(yàn)中，28例治療過的GC/GEJC患者在接受了Durvalumab(抗PD-L1)治療后獲得了數(shù)據(jù)3級(jí)以上TRAE的發(fā)生率為17%[23]。在另一項(xiàng)對(duì)晚期GC/GEJC患者的Ⅱ期研究中，也評(píng)估了Durvalumab作為維持治療的療效(NCT 02678182)，但迄今尚未有任何數(shù)據(jù)報(bào)告[21]。

2.3 靶向CTLA-4的免疫檢查點(diǎn)抑制劑

2.3.1 易普利姆瑪單抗(Ipilimumab) Ipilimumab為一種通過抑制CTLA-4受體與配體的結(jié)合來增強(qiáng)T細(xì)胞活化和效應(yīng)T細(xì)胞的腫瘤浸潤和活性的單克隆抗體。NCT01585987是一項(xiàng)比較1線鉑類加氟尿嘧啶化療后序貫Ipilimumab對(duì)比最佳支持治療(Best supportive care，BSC)在不可切除的局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管結(jié)合部癌患者中療效的隨機(jī)開放標(biāo)簽的雙臂Ⅱ期臨床研究。入組患者隨機(jī)分入兩組，一組接受Ipilimumab 10 mg/kg每3周一次，4個(gè)療程隨后Ipilimumab 10 mg/kg每12周一次直到治療滿3年，一組接受BSC。主要終點(diǎn)為免疫相關(guān)的無進(jìn)展生存(irPFS)；次要終點(diǎn)為改良的WHO標(biāo)準(zhǔn)(mWHO)定義的PFS以及OS。在中期分析時(shí)，Ipilimumab和最佳支持治療組irPFS分別為2.9個(gè)月和4.9個(gè)月(P=0.1)。未觀察到Ipilimumab組對(duì)比BSC組得到irPFS的改善。治療相關(guān)的不良事件(Adverse event，AEs)發(fā)生率分別為72%(Ipilimumab組)以及56%(BSC組)。在中位生存期上看，兩組治療效果沒有差異(12.1個(gè)月ipilimumab組vs. 12.7個(gè)月最佳支持治療組)。3級(jí)以上TRAE的發(fā)生率分別為23%和9%(P<0.05)。很遺憾，這是一項(xiàng)陰性結(jié)果。兩組的irPFS接近，中位OS均為1年左右。AEs與其他Ipilimumab研究中的一致[24]。

2.3.2 曲美母單抗(Tremelimumab) 與Ipilimumab相似，Tremelimumab是一種完全人源抗CTLA-4IgG2型單克隆抗體。通過與CTLA-4結(jié)合阻礙其與配體的相互作用，從而達(dá)到T細(xì)胞活化及增值的目的。一項(xiàng)評(píng)估Tremelimumab作為二線藥物治療晚期胃及食管腺癌療效的Ⅱ期臨床研究，入組18例患者，有效率為5%(1位)，中位總生存期為4.8個(gè)月，中位疾病進(jìn)展時(shí)間(Time to progression，TTP)為2.83月?？梢哉f整體療效并不如意。但是其中唯一一個(gè)有效的患者目前仍在接受治療，時(shí)間長達(dá)32.7個(gè)月，這是超出很多人預(yù)期的生存期[25]。

3 小結(jié)與展望

據(jù)目前的研究情況來看，抗PD-1右胃癌三線及以上治療中的地位可以基本確立。免疫治療極有可能開啟胃癌治療的新篇章。PD-1或抗PD-L1單獨(dú)或聯(lián)合抗CTLA 4治療對(duì)胃癌患者顯示出更大的希望。能否參與、以怎樣的治療模式參與胃癌其它方面的治療，有待于后續(xù)臨床研究的結(jié)果出爐。同時(shí)，需要做更多的工作來探索和驗(yàn)證與免疫治療反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)記物，從新療法中獲得最有價(jià)值的結(jié)果。篩選目標(biāo)人群、有選擇性地聯(lián)合用藥，最大程度提高胃癌治療效果。