吳艷妮

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院《護(hù)理學(xué)報(bào)》編輯部，廣東 廣州 510515）

倫理原則是生物醫(yī)學(xué)研究對(duì)受試者權(quán)益保護(hù)的重要準(zhǔn)則，《赫爾辛基宣言》（簡(jiǎn)稱《宣言》）1964年由世界醫(yī)學(xué)大會(huì)頒布，制定了人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則[1]。人體醫(yī)學(xué)研究包括對(duì)人體本身和相關(guān)數(shù)據(jù)或資料的研究。該《宣言》規(guī)定了研究者在保護(hù)受試者權(quán)益中所應(yīng)盡的義務(wù)，同時(shí)，《宣言》第二十七條還提出了作為編輯和出版人員應(yīng)盡的倫理義務(wù)：“作者和出版商都要承擔(dān)倫理責(zé)任，研究報(bào)告與本宣言研究不符時(shí)不能發(fā)表”[2]。此后，針對(duì)涉及人的醫(yī)學(xué)研究中受試者權(quán)益保護(hù)問題，世界各地出臺(tái)了一系列倫理準(zhǔn)則或文件，如紐倫堡法案[3]、英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）研究倫理委員會(huì)審查制度[4]以及各醫(yī)學(xué)院校倫理委員會(huì)審查制度等。隨著生物醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，研究中的倫理問題愈發(fā)凸顯，并越來越受到重視，因?yàn)檫`背倫理的研究不僅會(huì)對(duì)受試者產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，而且可誤導(dǎo)臨床實(shí)踐，甚至國家公共衛(wèi)生政策的制定[5]。2016年10月，中國衛(wèi)生部正式頒發(fā)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，規(guī)定“在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究成果的項(xiàng)目研究者，應(yīng)當(dāng)出具該研究經(jīng)過倫理審查批準(zhǔn)的證明文件”。

筆者前期針對(duì)我國12家護(hù)理學(xué)類統(tǒng)計(jì)源期刊2013—2016年刊發(fā)9488篇臨床研究論文的倫理審查狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果得出僅51.8%的研究報(bào)道獲得了受試者的知情同意，僅25.9%的臨床研究報(bào)道獲得了倫理委員會(huì)審批[6]。鄧端英等[7]對(duì)我國134種醫(yī)學(xué)期刊2004—2013年發(fā)表的310篇隨機(jī)對(duì)照研究的倫理審核狀況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示我國醫(yī)學(xué)期刊倫理審核形勢(shì)比較嚴(yán)峻，急需改善。Yank等對(duì)世界排名前五位的知名生物醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》《新英格蘭雜志》《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》等倫理審核狀況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在1997年前知情同意與倫理審核的報(bào)道率僅為26%及31%，1997年以后仍有18%的研究未在論文中對(duì)倫理審核情況進(jìn)行報(bào)道[8]。近年來，國外生物醫(yī)學(xué)期刊刊發(fā)論文倫理審核狀況研究主要集中在?？齐s志，如耳鼻咽喉科學(xué)期刊[9]、正畸醫(yī)學(xué)雜志等[10]，對(duì)綜合生物醫(yī)學(xué)期刊近年來倫理審核報(bào)道現(xiàn)狀未見相關(guān)報(bào)道。針對(duì)此，為了對(duì)涉及人體醫(yī)學(xué)研究目前倫理審核狀況有更全面的了解，本研究對(duì)國外高影響力生物醫(yī)學(xué)期刊倫理審核報(bào)道情況進(jìn)行全面分析，以進(jìn)一步規(guī)范生物醫(yī)學(xué)期刊倫理審核及報(bào)道，促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究倫理審查的規(guī)范化開展。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

（1）護(hù)理生物醫(yī)學(xué)期刊以2017年《期刊引證報(bào)告》（Journal Citation Reports, JCR）影響因子排名前十的護(hù)理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)所有涉及人體醫(yī)學(xué)研究為研究對(duì)象。納入的10家護(hù)理期刊及其影響因子為International Journal of Nursing Studies（IF：3.755）、European Journal of Cardiovascular Nursing（IF：2.763）、Journal of Family Nursing（IF：2.537）、Nurse Education Today（IF：2.533）、Birthissues in Perinatal Care（IF：2.518）、Journal of Nursing Scholarship（IF：2.396）、Nursing Outlook（IF：2.236）、Women and Birth（IF：2.138）、Journal of Cardiovascular Nursing（IF：2.105），以及European Journal of Cancer Care（IF：2.104）。（2）醫(yī)療期刊的選取在參照Yank等[8]研究的基礎(chǔ)上，選取JAMA、BMJ、The Lancet、The New England Journal of Medicine以及Annals of Internal Medicine國際五大TOP醫(yī)療期刊為研究對(duì)象。在2017—2018年刊發(fā)的論文中，每家期刊隨機(jī)選取2期刊發(fā)所有涉及人體醫(yī)學(xué)研究為研究對(duì)象。

（二）文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及人的原始臨床研究[8]；全文報(bào)道。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）增刊發(fā)表的研究；（2）研究方案；（3）實(shí)驗(yàn)室研究；（4）二次研究，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；（5）非全文發(fā)表的研究；（6）信息類文稿，包括信件、編輯論壇、討論、更正、評(píng)論及新聞?lì)悎?bào)道等。

（三）評(píng)價(jià)指標(biāo)與資料提取

1. 評(píng)價(jià)指標(biāo)。主要指標(biāo)：包括論文內(nèi)知情同意和倫理審批的報(bào)道情況。具體情況包括：（1）知情同意。統(tǒng)計(jì)論文中有無提及本研究已獲得患者或患者法定代理人的知情同意，如提及，則進(jìn)一步對(duì)具體知情同意的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究?jī)H對(duì)前瞻性研究進(jìn)行知情同意報(bào)道情況的統(tǒng)計(jì)[9]。（2）倫理審批。統(tǒng)計(jì)論文中有無報(bào)道研究開展前是否經(jīng)倫理委員會(huì)審批。同時(shí)，對(duì)是否報(bào)道倫理委員會(huì)名稱及審批編號(hào)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。次要指標(biāo)：包括和倫理審核相關(guān)的信息報(bào)道情況，如是否申明本研究符合《赫爾辛基宣言》，是否告知研究對(duì)象擁有隨時(shí)退出本研究的權(quán)利等。

同時(shí)，對(duì)以下資料進(jìn)行提取：（1）研究類型。本研究將文獻(xiàn)類型分為前瞻性和回顧性研究[11-12]，前瞻性研究包括隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、觀察性研究（包括臨床審計(jì)、調(diào)查研究、質(zhì)量改進(jìn)研究、前瞻性隊(duì)列研究以及定性研究）；回顧性研究包括對(duì)人體標(biāo)本、病例資料及數(shù)據(jù)庫的回顧性分析）。（2）基金資助情況。統(tǒng)計(jì)該研究是否報(bào)道受到相關(guān)基金資助，類型不限。

2. 資料提取方法。2017年8月—2018年10月，由筆者和2名全日制碩士研究生負(fù)責(zé)資料提取和整理。首先，利用筆者在英國留學(xué)的便利條件，從大學(xué)圖書館下載所有納入文獻(xiàn)的PDF電子版及每期目錄，包括影響因子排名前十的護(hù)理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)所有論文、目錄以及隨機(jī)抽取的五大醫(yī)療期刊各2期所刊發(fā)的論文及目錄。其次，由筆者根據(jù)本研究的提取指標(biāo)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2名全日制碩士研究生進(jìn)行培訓(xùn)，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取及判斷標(biāo)準(zhǔn)。由2名全日制碩士研究生根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)資料進(jìn)行獨(dú)立提取后在紙質(zhì)表格上進(jìn)行記錄，并對(duì)2名數(shù)據(jù)提取人員所登記的表格進(jìn)行核查，結(jié)果不一致或有異議時(shí)由2人討論或由筆者進(jìn)行裁決。提取過程中，為了防止遺漏文獻(xiàn)，以每期目錄為依據(jù)，逐篇閱讀目錄內(nèi)文獻(xiàn)并進(jìn)行資料提取與篩查，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。再次，對(duì)紙質(zhì)提取表格內(nèi)由2名資料提取員判斷為“未報(bào)道知情同意”或“未報(bào)道倫理審批”的文獻(xiàn)，由筆者再次調(diào)取論文原文，對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。最后，將所有數(shù)據(jù)輸入電腦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0及Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比/構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）文獻(xiàn)篩選

（1）影響因子排名前十的護(hù)理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)論文共3650篇，排除綜述、研究方案、討論及信息類文稿1451篇，最終納入分析涉及人體醫(yī)學(xué)研究共2199篇，其中前瞻性研究1996篇，回顧性研究203篇。（2）本研究共提取5家醫(yī)療學(xué)術(shù)期刊共10期2017—2018年刊發(fā)論文，根據(jù)每期目錄對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，共篩選論文325篇，排除綜述、病例報(bào)道、給編輯的信、討論及信息類文稿295篇，最終納入分析涉及人體原始臨床研究30篇，其中前瞻性研究21篇，回顧性研究9篇。

（二）國外TOP護(hù)理期刊涉及人體醫(yī)學(xué)研究倫理審核報(bào)道情況

知情同意本研究對(duì)1996篇前瞻性研究的知情同意報(bào)道情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，1709篇（85.6%）研究在論文內(nèi)有提及已獲得研究對(duì)象的知情同意。然而，僅906篇（53.0%）研究報(bào)道獲得了紙質(zhì)知情同意書；60篇（3.5%）研究報(bào)道獲得了研究對(duì)象口頭知情同意；111篇（6.5%）研究報(bào)道采用了其他知情同意方式，如通過研究對(duì)象完成并回復(fù)問卷，網(wǎng)絡(luò)在線完成知情同意，或通過參與本研究來說明獲得了研究對(duì)象的知情同意，值得注意的是，619篇（36.2%）研究?jī)H在文內(nèi)描述“本研究已獲得研究對(duì)象知情同意”，但并未描述具體知情同意的方式；13篇（0.8%）研究描述“因基于當(dāng)?shù)鼗驀曳?，本研究無需獲得受試者知情同意或豁免知情同意”，見表1。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，不同年份及是否獲得基金支助的研究間知情同意報(bào)道率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表 1 影響因子排名前十護(hù)理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)涉及人體醫(yī)學(xué)研究倫理審核報(bào)道現(xiàn)狀

表2 不同情況排名前十護(hù)理SCI期刊2015—2017年刊發(fā)涉及人體醫(yī)學(xué)研究間倫理審核報(bào)道分析

倫理審批本研究結(jié)果顯示，2061篇（93.7%）研究在論文中提及了倫理審批，其中1961篇（95.2%）提及在研究開展前獲得了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，100篇（4.8%）研究在文內(nèi)提及根據(jù)當(dāng)?shù)鼗驀曳?，該研究可豁免倫理審批。同時(shí)，在1961篇報(bào)道已獲得倫理委員會(huì)審批的研究中，1798篇（91.7%）研究報(bào)道了具體倫理委員會(huì)名稱，僅677篇（34.5%）研究在文內(nèi)報(bào)道了倫理審批編號(hào)。此外，263篇（12.0%）研究在文內(nèi)申明本研究符合《宣言》，見表1。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，不同發(fā)表年份的研究間倫理審批報(bào)道率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但不同研究類型以及是否獲得基金資助的研究間倫理審批報(bào)道率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

（三）國外TOP醫(yī)療期刊涉及人體醫(yī)學(xué)研究倫理審核報(bào)道情況

經(jīng)對(duì)納入30篇研究進(jìn)行分析及數(shù)據(jù)提取，結(jié)果顯示論文中知情同意及倫理審批報(bào)道率均為93.3%，其中1篇研究報(bào)道經(jīng)審查，在被試者知情同意和倫理審批上獲得豁免。

三、討論

（一）國外TOP生物醫(yī)學(xué)期刊涉及人體醫(yī)學(xué)研究倫理審核報(bào)道情況有所提高，但報(bào)道形式有待規(guī)范

本研究結(jié)果顯示，10家護(hù)理SCI期刊中，85.6%前瞻性研究在論文中提及已獲得研究對(duì)象知情同意，93.7%研究在論文中提及了倫理審批；在5家國際TOP醫(yī)療期刊中，知情同意及倫理審批報(bào)道率均為93.3%。這與Bridoux等[13]研究結(jié)果類似，其結(jié)果顯示，在外科臨床研究中，知情同意和倫理審核報(bào)道率分別為87.7%以及92.2%。然而，本研究結(jié)果較以往多數(shù)研究結(jié)果有所提高，例如，相關(guān)研究報(bào)道，知情同意和倫理審核報(bào)道率在五家醫(yī)療期刊中分別為53%和69%，在6家權(quán)威麻醉期刊中為68.5%和71%，在4家正畸期刊中為36%和39.3%，在3家兒童外科期刊中僅為16%和54%[10,12,14,15]。同時(shí)，本研究結(jié)果亦說明目前國際護(hù)理SCI期刊倫理審核報(bào)道情況優(yōu)于國內(nèi)護(hù)理期刊，筆者前期針對(duì)國內(nèi)12家護(hù)理統(tǒng)計(jì)源期刊2013—2016年所有刊發(fā)臨床研究倫理審核情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示知情同意和倫理審核報(bào)道率分別僅為51.8%和25.9%[6]。分析原因可能與我國高等護(hù)理教育開展較晚，護(hù)理人員倫理教育與倫理意識(shí)不足有關(guān)[16]。

同時(shí)，本研究結(jié)果亦得出，雖然倫理報(bào)道情況較以往有所提高，但報(bào)道形式仍有待規(guī)范。本研究中，僅906篇（53.0%）研究報(bào)道獲得了紙質(zhì)知情同意書；60篇（3.5%）研究報(bào)道獲得了研究對(duì)象口頭知情同意；619篇（36.2%）研究?jī)H在文內(nèi)描述“本研究已獲得研究對(duì)象知情同意”，但并未描述具體知情同意的方式；僅677篇（34.5%）研究在文內(nèi)報(bào)道了倫理審批編號(hào)。獲得研究對(duì)象紙質(zhì)和口頭知情同意是目前2種知情同意的主要方式[1]，但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，部分研究?jī)A向于選擇網(wǎng)絡(luò)知情同意的方式，如本研究結(jié)果顯示，111篇（6.5%）的研究選擇其他的知情同意方式，包括網(wǎng)絡(luò)在線填寫知情同意。但對(duì)于619篇（36.2%）未描述具體知情同意方式的論文，很難判斷該研究是否具體實(shí)施了知情同意的流程，或者知情同意的方式是否合理。因此，目前國外TOP生物醫(yī)學(xué)期刊倫理審核報(bào)道形式仍有待進(jìn)一步規(guī)范。

（二）應(yīng)對(duì)回顧性研究及未獲得基金資助的研究倫理審批報(bào)道情況加以重視

本研究結(jié)果顯示，不同研究類型以及是否獲得基金資助的研究間倫理審批報(bào)道率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），回顧性研究及未獲得基金資助的研究倫理審批報(bào)道率低于前瞻性研究及已獲得基金資助的研究。同時(shí)，雖然本研究?jī)H對(duì)前瞻性研究知情同意報(bào)道情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但在數(shù)據(jù)提取過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，在影響因子排名前十的護(hù)理SCI期刊中，對(duì)于回顧性研究均未報(bào)道獲得了研究對(duì)象的知情同意。雖然《宣言》對(duì)于獲取知情同意項(xiàng)未對(duì)研究類型進(jìn)行相關(guān)規(guī)定，但部分學(xué)者認(rèn)為回顧性研究符合“風(fēng)險(xiǎn)最小化”的研究類型，無需獲得研究對(duì)象的知情同意[11]。隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，越來越多的公眾數(shù)據(jù)庫、電子病歷庫建立并被挖掘，在研究過程中如何保護(hù)病人的隱私，以及獲得病人知情同意是目前需要關(guān)注的重點(diǎn)問題。