蘇楊梅

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指建立人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi)), 并接受機(jī)械通氣＞24 h 發(fā)生的肺炎, 包括撤停呼吸機(jī)或拔除人工氣道導(dǎo)管后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎［1,2］。如何降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率和死亡率, 是當(dāng)前重癥呼吸醫(yī)學(xué)科所關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)通氣患者100 例作為觀察組, 其中男72 例, 女28 例；年齡32～78 歲, 平均年齡(46.5±16.4)歲；疾病種類：腦損傷46 例, 胸部大手術(shù)后28 例, 呼吸衰竭26 例；氣管插管66 例, 氣管切開(kāi)34 例。選取2016 年10 月～2017 年12 月重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)通氣患者100 例作為對(duì)照組, 其中男70 例, 女30 例；年齡30～79 歲, 平均年齡(45.5±14.5)歲；疾病種類：腦損傷44例, 胸部大手術(shù)后29例, 呼吸衰竭27例；氣管插管64例, 氣管切開(kāi)36 例。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合采用呼吸機(jī)治療的指征；患者及家屬同意集束化護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者因麻醉氣管插管, 但在24 h 內(nèi)正常脫機(jī)、拔除插管；家屬不能配合集束化護(hù)理等。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組選擇常規(guī)護(hù)理, 包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、疾病觀察、用藥護(hù)理等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理。方法如下。

1.3.1 體位選擇 對(duì)于無(wú)特殊要求者, 床頭抬高30～45°為宜。適當(dāng)抬高床頭可控制胃內(nèi)容物的反流, 減少氣道誤吸。

1.3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 每6～8 h 給予口腔護(hù)理1 次, 對(duì)口腔氣管插管者, 使用0.12%～2%的氯己定消毒液擦拭口腔黏膜、牙齒等。

1.3.3 有效吸痰 對(duì)于氣管切開(kāi)患者, 指導(dǎo)患者正確咳嗽, 必要時(shí)予以其翻身、拍背, 以利于痰液引流。對(duì)于氣管插管患者, 吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和手衛(wèi)生。氣管內(nèi)吸痰是在患 者有痰時(shí)進(jìn)行吸痰, 吸痰管深度要超過(guò)氣管插管2～4 cm［3］。持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力［4］, 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。

1.3.4 隔離措施 對(duì)于多重耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、多重耐藥或廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或定植患者, 應(yīng)該采取相應(yīng)隔離措施。

1.3.5 用藥護(hù)理 規(guī)范人工氣道抗菌藥物的預(yù)防性使用。所選抗生素要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。避免為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而常規(guī)給予全身靜脈或呼吸道局部使用抗菌藥物。預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生, 適當(dāng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。

1.3.6 呼吸機(jī)的維護(hù)與消毒 患者翻身改變體位前, 應(yīng)清除呼吸機(jī)管道集水杯中的冷凝水, 避免冷凝水流入氣管插管或呼吸機(jī)管路上的濕化器內(nèi)。冷凝水應(yīng)傾倒進(jìn)入下水道, 避免污染室內(nèi)環(huán)境和物品。螺紋管更換1 次/周, 有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化水應(yīng)用無(wú)菌水。呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒(呼吸機(jī)外部使用500 mg/L 的含氯消毒劑, 屏幕使用75%酒精消毒液擦拭) 1 次/d。

1.3.7 嚴(yán)格掌握拔管指征, 及早拔管 患者動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)標(biāo), 就要進(jìn)行試驗(yàn)性脫機(jī), 觀察2 h 病情無(wú)反復(fù), 可以盡早拔管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率及死亡率。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：建立人工氣道, 并接受呼吸機(jī)通氣所致的肺炎。包括發(fā)生肺炎24 h 內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者；開(kāi)機(jī)48 h 后出現(xiàn)體溫升高＞38.5℃；痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)找到病原菌或致病菌；影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部炎癥改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、死亡率均低于對(duì)照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率及死亡率比較(%)

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是醫(yī)院內(nèi)感染死亡率較高的并發(fā)癥。集束化護(hù)理是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(IHI)提出的, 是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施, 來(lái)處理某種難治的臨床疾患。其目的在于為危重患者提供更好的護(hù)理結(jié)局, 降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率和死亡率［5］。

3.1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病因及病理生理機(jī)制 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原微生物復(fù)雜, 主要包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥金黃色葡萄球菌及真菌等。其發(fā)生機(jī)制與接受氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行呼吸機(jī)通氣有直接關(guān)系［6］。有創(chuàng)操作使口腔黏膜、咽喉部黏膜及支氣管上端黏膜損傷、局部充血、水腫, 致使氣管黏膜屏障作用喪失；導(dǎo)管氣囊壓力過(guò)大, 使局部黏膜受壓壞死；壓力不足, 容易漏氣或咽喉部分泌物、消化道分泌物返流進(jìn)入氣道, 形成墜積性肺炎?；颊邫C(jī)體抵抗力降低或使用激素等使免疫功能低下, 致病菌乘虛侵襲而感染；呼吸機(jī)管道污染：呼吸機(jī)通氣所采用的輸送管道與患者支氣管相接, 形成了密閉式循環(huán)裝置, 呼吸機(jī)管道更換不及時(shí)或者消毒不嚴(yán)格極易造成細(xì)菌污染, 同時(shí)濕化器的霧?？蓪⒓?xì)菌帶到肺泡, 并在肺泡內(nèi)進(jìn)行生長(zhǎng)繁殖, 釋放毒素 等［7, 8］。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的防控措施 完善呼吸機(jī)通氣的集束化護(hù)理方案；阻斷醫(yī)院內(nèi)交叉感染途徑和感染源：加強(qiáng)人工氣道的管理, 保持呼吸道通暢和氣道濕化；有效吸痰：掌握吸痰時(shí)機(jī), 當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫、呼吸機(jī)高壓報(bào)警、血氧飽和度降低且伴有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰, 吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作, 負(fù)壓控制在200～300 kPa, 深度超越氣管導(dǎo)管2～ 4 cm；并持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力［4］；加強(qiáng)口腔護(hù)理, 降低細(xì)菌定植, 防治胃-肺逆行感染；注意手衛(wèi)生, 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作, 定時(shí)進(jìn)行空氣消毒；加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的維護(hù)與消毒。

結(jié)果分析：觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上選擇集束化護(hù)理, 使無(wú)菌操作更加規(guī)范, 觀察組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為10%、死亡率為6%, 均低于對(duì)照組的26%、16%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與口腔護(hù)理次數(shù)增加、胃-肺反流及細(xì)菌定植減少、有效吸痰及持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力等有重要關(guān)系。梅青等［1］報(bào)告集束化護(hù)理降低重癥顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎死亡率, 但本組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率及死亡率更低。

綜上所述, 對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)通氣患者, 加強(qiáng)集束化護(hù)理, 可降低其呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率和死亡率。